臨床護理路徑在關節鏡下半月板損傷微創手術中的應用

孫 珍

臨床護理路徑在關節鏡下半月板損傷微創手術中的應用

孫 珍

目的：探討關節鏡下半月板損傷微創手術的臨床護理路徑應用效果，為半月板損傷患者提供一個合理有效的護理方法。方法：我科2014年1月開始實施臨床護理路徑管理，選取2010年10月～2013年12月于我科進行關節鏡下半月板損傷微創手術的40例患者作為對照組，選取2014年1月～2016年3月于我科進行關節鏡下半月板損傷微創手術的40例患者作為觀察組。對照組給予骨科常規護理；觀察組采用關節鏡下半月板損傷微創手術的臨床護理路徑，嚴格執行路徑計劃。統計并對比兩組患者的住院時間、住院費用、術后并發癥、膝關節功能治療前后狀況。結果：觀察組住院時間、住院費用及術后并發癥發生情況較對照組優，其膝關節恢復狀況和護理滿意度也顯著增高，差異均具有統計學意義(P<0.05)。結論：應用關節鏡下半月板損傷微創手術臨床護理路徑可明顯改善膝關節恢復效果，有效減少其住院時間和住院費用，從而減輕了患者精神和生活壓力，獲得患者的一致好評，值得推廣運用。

半月板損傷；關節鏡微創手術；臨床護理路徑

半月板損傷一般分為創傷性和退行性兩種類型[1]。創傷性半月板損傷以年青人為主，運動員占多數，常因一次劇烈的運動所致，造成膝關節交鎖、關節腫脹、膝關節活動度明顯減低[2]。退行性半月板損傷以老年人為主，與其職業具有一定的相關性，因膝關節長時間負重勞損所致，且發病相對隱秘，癥狀不明顯，容易被忽視[3]。但不論什么類型的半月板損傷若不及時處理，均易造成膝關節功能障礙，嚴重影響其工作與生活。隨著半月板研究的不斷深入，關節鏡下半月板損傷微創手術已成為治療半月板損傷的重要治療方式，但手術并不能完全保證半月板損傷的功能恢復，合理護理方式是關鍵[4-5]。有研究表明一定的護理干預有助于關節鏡下半月板損傷微創手術的術后恢復[6]。我科于2014年1月開始實施臨床護理路徑管理效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月～2013年12月我科進行關節鏡下半月板損傷微創手術的40例患者作為對照組，選取2014年1月～2016年3月我科進行關節鏡下半月板損傷微創手術的40例患者作為觀察組。納入標準：(1)術前經膝關節MRI、關節鏡診斷為關節損傷Ⅱ級及以上(Stoller分級)[7]。(2)查體。損傷部位膝關節壓痛明顯，回旋擠壓試驗、側壓試驗、研磨試驗等均提示陽性。(3)無膝關節手術史。(4)依從性好。(5)均屬自愿且簽訂了本研究的知情同意書。排除標準：(1)手術絕對禁忌證。(2)保守治療效果可。(3)腫瘤所致。(4)有精神癥狀者。對照組中男25例，女15例；年齡 18～70歲，平均(36.78±20.44)歲；損傷部位：內側17例，外側19例，雙側4例；Stoller分級：Ⅱ級29例，Ⅲ級11例；臨床分型：創傷型20例，退行性20例；Lysholm評分(45.66±8.55)分。觀察組中男28例，女12例；年齡 20～72歲，平均(37.11±21.01)歲；損傷部位：內側16例，外側18例，雙側6例；Stoller分級：Ⅱ級30例，Ⅲ級10例；臨床分型：創傷型22例，退行性18例；Lysholm評分(46.11±9.12)分。兩組患者在性別、年齡、半月板損傷部位、Stoller分級、臨床分型、Lysholm評分及臨床表現等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 根據患者臨床分型、MRI顯示及關節鏡下所見選擇合適的手術方式，年青且半月板損傷患者以創傷性為主行關節鏡下半月板切除術，年老且半月板損傷患者以退行性為主行關節鏡下半月板成形術，盡量保留健康穩定的半月板。兩組患者均在腰硬聯合麻醉后進行關節鏡下微創手術。

1.2.2 護理方法 對照組按照傳統護理模式護理，責任護士負責安排住院期間一切相關事務，不限制患者術前檢查時間、手術時間及術后住院時間，住院治療期間責任護士僅遵醫囑給予骨科常規護理及健康教育。觀察組采用關節鏡下半月板損傷微創手術的臨床護理路徑，嚴格執行路徑計劃，具體如下：(1)第1天，入院進行健康宣教，并向患者發放關于半月板損傷疾病的診斷、治療、康復方法的詳細資料，同時了解患者全身其它系統具體狀況，監督患者以最快的速度完成術前檢查，包括心電圖、三大常規、電解質、輸血前四項等，必要時須進行心臟彩超，以幫助醫師全面掌握患者的基本狀況，進行術前風險評估，為手術期間可能出現的危險做好相應的準備；此外，責任護士還須特別關注患者的心理健康，詳細了解患者對此次手術的治療方法與術后恢復的看法及擔憂，采取支持、鼓勵等方法幫助患者消除內心的恐懼，保證患者術前睡眠質量，以最佳的身體狀況迎接第2天的手術，且囑患者在術前8 h內禁食，4 h內禁水。(2)第2天，手術日，責任護士協助手術室護理人員做好患者的對接工作，包括術前患者的基本情況與術后患者需要注意的事項，腰硬聯合麻醉術后仍需去枕平臥12 h，禁食禁水6 h，此外還須特別注意是否存在尿潴留等，并做好鎮痛護理治療；為保證手術效果，護理人員還需做好患肢護理，用繃帶將患肢系在固定位置，保證患者微微上抬不超過30°，利于靜脈回流，減輕膝關節腫脹或者給予患者彈力繃帶加壓包扎，并間斷冰袋冷敷即冷敷1 h，停止1 h，以有效緩解腫脹與疼痛；此外，患者還須等麻醉失效后囑患者進行靜止性康復訓練即鼓勵患者主動進行股四頭肌等長收縮鍛煉和踝關節屈伸活動。(3)第3天，囑患者暫不能進行屈膝運動，僅能做直腿抬高運動：患肢保持膝伸直，緩慢抬高30°，持續15～25 s，緩慢放下，休息20 s，同時做到踝關節用力背伸，反復進行，每組15～20次，每次3組，早中晚各1次。(4)第4天，繼續進行直腿抬高訓練，并增加膝關節屈曲訓練，屈曲角度由小到大，逐漸增加，具體根據患者自身狀況而定，切不可用力過猛造成再次損傷，每組25～40次，每次3組，早中晚各1次，此外，我們還需注意保持關節敷料的清潔，做到2～3 d換藥1次，換藥時嚴格遵守無菌原則，避免感染發生。(5)第5～7天，繼續進行直腿抬高訓練和膝關節屈曲訓練，并且可根據患者具體情況，增加直腿抬高訓練難度，抬腿時可在踝關節處負重物0.5～2.5 kg不等，訓練強度可相應變化，此外，患者可在責任護士及家屬的陪同下拄拐進行下地訓練，每次訓練時間為15～20 min，早中晚各1次。第7天，切口恢復可，可拆線，此間時間可根據患者情況適當延長。(6)出院指導。膝關節活動度達到120°～130°后可選擇出院后繼續訓練，囑家屬按住院期間訓練方法監督訓練，并搭配營養飲食，在術后3個月后回醫院進行復查同時進行膝關節功能評估。關節鏡下半月板損傷微創手術的臨床護理路徑表為表格式，表格的橫標題是時間，順序按入院后第1天至出院指導依次排列；縱標題是路徑內容、是否執行和備注(若未按時執行，標注原因)，具體見表1。

表1 關節鏡下半月板損傷微創手術的臨床護理路徑表

1.3 觀察指標與評判標準 護理人員統計并對比兩組患者的住院時間、住院費用、術后并發癥、膝關節功能治療前后狀況以評價不同護理模式的專業護理質量，此外，自制表格了解患者對護理工作的滿意度。采用Lysholm膝關節功能評分表對患者膝關節功能進行評價：90分以上為優，80～89分為良，70～79分為可，60分以下為差。術后并發癥包括關節積液、感染、靜脈血栓形成等。護理滿意度自制量表總分為100分，其設有10個問題，每個問題10分，90分以上為滿意。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，屬于正態分布的計量資料的比較采用t’檢驗，屬于偏態分布的計量資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組住院時間、住院費用及Lysholm評分比較(表2)

表2 兩組患者住院時間、費用及Lysholm評分比較

注：1)為u值，2)為t’值

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較(表3)

表3 兩組患者并發癥發生情況比較(例)

注：對照組發生并發癥8例，包括關節積液4例，感染2例，靜脈栓塞2例；觀察組并發癥發生2例，包括關節積液1例，感染1例

2.3 兩組患者護理滿意度比較(表4)

表4 兩組患者護理滿意度比較(例)

3 討 論

隨著醫學技術的不斷發展，關節鏡技術也日趨完善，關節鏡下半月板損傷微創手術具有直觀、精確、創傷小、恢復快、檢查和治療同時進行等優點，獲得醫務人員及患者的一致好評[8]。但成功的手術并不能保證完美的效果，仍需要護理人員配合才能使治療效果趨近完美[9]。20世紀80年代，臨床護理路徑第一次在美國問世，給患者帶來了一種全新的醫療護理模式，具有高品質、高效率、低成本等特點[10]。正是由于這些特點，使其傳播較快，并與各地方醫療文化不斷融合形成了具有地方特色及病種特色的臨床護理路徑。

結果顯示，觀察組專業和人文護理質量均高于對照組，表現為住院時間、住院費用及術后并發癥發生率減少明顯，其膝關節恢復狀況也更好，護理滿意度也顯著增高，差異均具有統計學意義(P<0.05)。說明臨床護理路徑的開展降低了住院時間、住院費用及術后并發癥發生例數，且膝關節康復效果提高了，使科室的床位使用周轉率、年手術量達到了高質量、高效能、低成本和提供優質、廉價、滿意的水平。這與鄭文嫻等[11]的結果基本一致，細節方面值得進一步探討。

總之，應用關節鏡下半月板損傷微創手術臨床護理路徑可明顯改善膝關節恢復效果，有效減少其住院時間和住院費用，從而大大減輕了患者精神和生活壓力，獲得患者的一致好評，值得推廣運用。

[1] 李志昌,林劍浩,倪 磊，等.非創傷性半月板損傷關節鏡下觀察分析[J].中華骨科雜志,2015，35(8):813-818.

[2] 路懷民,譚佳汶,劉 蓓，等.運動療法聯合中醫綜合療法治療早期創傷性半月板損傷[J].中醫正骨,2016,28(3):68-70.

[3] 王俊國,張金鋒,王玉靜，等.關節鏡治療中老年人盤狀半月板損傷的臨床研究[J].中國醫師進修雜志,2016,39(3):275-277.

[4] 秦國斌.關節鏡微創手術治療膝關節半月板損傷92例療效觀察[J].中國內鏡雜志,2013,19(2):191-194.

[5] 蔡敏英.膝關節鏡手術后的護理[J].中國實用護理雜志,2011,27(6):22-25.

[6] 張 娟.關節鏡下治療半月板損傷的護理[J].護理實踐與研究,2012,9(24):74-75.

[7] 劉 陽,張 憲,張 亮，等.半月板損傷部位與臨床查體陽性體征的相關性研究[J].中國運動醫學雜志,2012,31(9):781-784.

[8] 陳濤平,王云飛.關節鏡治療膝關節半月板損傷對Lysholm 評分的影響[J].現代中西醫結合雜志,2015，24(13):1425-1426.

[9] 柳紅文.半月板損傷關節鏡手術38例的護理[J].中國誤診學雜志,2012,12(13):3373-3375.

[10]劉緯華,劉迎春,張 祁，等.臨床護理路徑研究現狀與進展[J].齊魯護理雜志,2012,18(18):41-42.

[11]鄭文嫻,蔣樂佩,胡 靜，等.臨床路徑在半月板損傷膝關節鏡手術患者應用中的管理效果[J].溫州醫學院學報,2011,41(5):497-498.

(本文編輯 劉學英)

518172 深圳市 廣東省深圳市龍崗區人民醫院骨科

孫珍:女，本科，主管護師

2016-10-13)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.016