循證醫(yī)學(xué)思維與PBL教學(xué)相結(jié)合在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

華 瑩，木若文，熊文棟，王玉環(huán)，董 克，王 繁

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

循證醫(yī)學(xué)思維與PBL教學(xué)相結(jié)合在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

華 瑩，木若文，熊文棟，王玉環(huán)，董 克，王 繁

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

目的 探討循證醫(yī)學(xué)思維與PBL教學(xué)方法相結(jié)合在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法 以在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的132名學(xué)生為研究對象，按照學(xué)號分為對照組和觀察組。對照組（n=66）采用傳統(tǒng)方法教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組（n=66）采用循證醫(yī)學(xué)思維與PBL教學(xué)相結(jié)合的方法教學(xué)。在婦產(chǎn)科的實(shí)習(xí)結(jié)束后，用理論考試、自我評價和調(diào)查問卷相結(jié)合的方式評價教學(xué)效果。結(jié)果 所有實(shí)驗(yàn)組教師均對結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維的PBL教學(xué)模式非常贊同和比較贊同。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的信息管理能力、交流和溝通技能及批判性思維能力得分均高于對照組（P＜0.05），理論考試成績高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維的PBL教學(xué)模式在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用，有助于改善教學(xué)質(zhì)量、促進(jìn)專業(yè)的研究進(jìn)展，能提高學(xué)生的獨(dú)立思考能力和信息掌控能力。

PBL教學(xué)法；循證醫(yī)學(xué)；婦產(chǎn)科；實(shí)習(xí)教學(xué)

婦產(chǎn)科學(xué)是第一個受益于循證醫(yī)學(xué)（EBM）的學(xué)科[1]。1987年世界循證醫(yī)學(xué)之父Garfield博士對使用氫化可的松治療早產(chǎn)孕婦、促進(jìn)胎肺成熟的系統(tǒng)評價發(fā)表后，早產(chǎn)兒死亡率下降了30%～50%，以后不斷推廣應(yīng)用，挽救了大批早產(chǎn)兒的生命，從此循證醫(yī)學(xué)理念被引入婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域。PBL方法強(qiáng)調(diào)以問題為中心進(jìn)行教學(xué)，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生自學(xué)為主體；而循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)，即婦產(chǎn)科疾病的診斷和治療需要有充分的依據(jù)。將兩者有機(jī)結(jié)合起來，也就是把提出問題和解決問題的主動權(quán)全部交給學(xué)生，讓學(xué)生掌握學(xué)習(xí)方法，獲得“漁”的能力。這兩者在本質(zhì)上是一致的，體現(xiàn)了創(chuàng)新式教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用。國內(nèi)已有相關(guān)文獻(xiàn)[2]也顯示，將EBM貫穿于PBL教學(xué)模式中，其效果較單純使用PBL教學(xué)模式好（P＜0.05）。本文把循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)相結(jié)合，引入婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，為醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科疾病診斷與治療實(shí)踐能力的培養(yǎng)提供有益嘗試，現(xiàn)介紹如下。

1對象與方法

1.1研究對象

將2014年9月至2015年9月在我院婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2010級本科學(xué)生132人作為研究對象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組66人，平均年齡23.3歲，其中男生28人，女生38人；對照組66人，平均年齡23.5歲，其中男生26人，女生40人。

1.2研究方法

1.2.1教學(xué)內(nèi)容的選擇 兩組均使用人民衛(wèi)生出版社出版的統(tǒng)編教材《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版，帶教教師相同。病例來源：兩組全部選取有病理結(jié)果的典型病例。

1.2.2對照組的婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)方式 采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，以帶教教師為核心，教師通過自身經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)學(xué)生采集病史、查體。教師首先重復(fù)講述理論課重點(diǎn)內(nèi)容；然后帶領(lǐng)學(xué)生采集病史、查體，講解病例的診斷依據(jù)；最后學(xué)生自己單獨(dú)采集病史、查體，有問題請教帶教教師，教師起主導(dǎo)作用。

1.2.3實(shí)驗(yàn)組的婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)方式 采用結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維的PBL教學(xué)方式，首先帶教教師根據(jù)實(shí)習(xí)大綱的要求制訂討論綱要，讓學(xué)生思考針對本次病例采集病史時需要注意哪些問題，既往史中需著重詢問什么，查體時需要重點(diǎn)檢查哪些陽性體征，需要進(jìn)行哪些相關(guān)檢查；接著讓學(xué)生單獨(dú)采集病史、查體，把有待解決的問題記錄下來，通過系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，查詢可以解釋待解決問題的科學(xué)依據(jù)；最后由教師將所提問題的循證結(jié)果進(jìn)行小結(jié)。整節(jié)課中，教師主要起引導(dǎo)及歸納的作用。

1.3教學(xué)評價

教學(xué)效果從兩方面進(jìn)行評價：針對學(xué)生，采用理論考試及自我評價的方法。理論考試有填空題、單項(xiàng)選擇題、多項(xiàng)選擇題。自我評價指標(biāo)主要來自全球醫(yī)學(xué)教育基本要求，包括職業(yè)價值和態(tài)度、科學(xué)基礎(chǔ)、交流和溝通技能、群體健康、信息管理能力、批判性思維能力，每個方面對應(yīng)非常贊同、比較贊同、中立、不贊同、非常不贊同5個選項(xiàng)，分別賦值5分、4分、3分、2分、1分。針對教師（實(shí)驗(yàn)組6名婦產(chǎn)科臨床帶教教師），采用問卷調(diào)查的方式評價教學(xué)效果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，若服從正態(tài)分布且方差齊，則采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)組教師對循證醫(yī)學(xué)思維與PBL教學(xué)相結(jié)合教學(xué)方法的評價（見表1）

調(diào)查結(jié)果顯示，所有的教師都贊同或非常贊同循證醫(yī)學(xué)思維與PBL教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方法有助于提高學(xué)生針對臨床問題檢索文獻(xiàn)的能力、有助于提高學(xué)生獨(dú)立思考的能力，有助于促進(jìn)專業(yè)研究的新進(jìn)展和教師專業(yè)發(fā)展，有助于提高教學(xué)質(zhì)量。

表1實(shí)驗(yàn)組教師對循證醫(yī)學(xué)思維與PBL教學(xué)相結(jié)合教學(xué)方法的評價（人）

2.2兩組學(xué)生應(yīng)用不同教學(xué)法后的自我評價（見表2）結(jié)果顯示，與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組的信息管理能力、交流和溝通技能及批判性思維能力的得分更高（P＜0.05）。

表2 兩組學(xué)生應(yīng)用不同教學(xué)法后的自我評價（±s，分）

表2 兩組學(xué)生應(yīng)用不同教學(xué)法后的自我評價（±s，分）

組別對照組實(shí)驗(yàn)組P值職業(yè)價值和態(tài)度3.88±0.52 4.05±0.45 0.780科學(xué)基礎(chǔ)3.53±0.39 3.62±0.43 0.520交流和溝通技能3.55±0.39 4.49±0.61 0.002群體健康3.92±0.45 3.87±0.49 1.250信息管理能力3.38±0.42 4.58±0.46 0.013批判性思維能力3.16±0.32 4.99±0.22 0.043

2.3實(shí)驗(yàn)組和對照組理論考試成績比較（見表3）

表3 實(shí)驗(yàn)組和對照組理論考試成績比較（±s，分）

表3 實(shí)驗(yàn)組和對照組理論考試成績比較（±s，分）

組別對照組實(shí)驗(yàn)組P值理論考試成績72.55±3.89 86.37±4.76 0.000

表3顯示，實(shí)驗(yàn)組的理論考試成績明顯高于對照組（P＜0.05）。

3討論

為了提升醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)的帶教質(zhì)量，尤其是實(shí)習(xí)學(xué)生對臨床病例的實(shí)際分析與處理水平，我們嘗試對實(shí)習(xí)帶教模式與觀念進(jìn)行了較大幅度的改革與創(chuàng)新。本文在婦產(chǎn)科教學(xué)中引入了循證醫(yī)學(xué)思維與PBL教學(xué)相結(jié)合的方式，有效提升了學(xué)生的臨床實(shí)踐能力、開闊了學(xué)生的學(xué)科視野、深化了學(xué)生的理論基礎(chǔ)，進(jìn)而提高了臨床婦產(chǎn)科的帶教質(zhì)量。

循證醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科[3]，即遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心思想是任何臨床醫(yī)療決策的制訂都需要有科學(xué)研究的依據(jù)，它要求醫(yī)生慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時考慮患者的愿望，從而制訂出患者的治療措施[4]，其基本步驟如下[5]：提出問題—收集證據(jù)—評估證據(jù)—應(yīng)用證據(jù)—后效評估。（1）根據(jù)臨床實(shí)際提出問題。（2）根據(jù)提出的問題查詢現(xiàn)有的最好的臨床研究證據(jù)（通過網(wǎng)絡(luò)、圖書館等查詢）。可根據(jù)PICO原則[6]，將最初的臨床問題轉(zhuǎn)換成可以回答的形式，即每個問題由4個基本要素組成：疾病（Patient，P）、干預(yù)措施（Intervention，I）、對照措施（Comparison，C）、結(jié)局指標(biāo)（Outcome，O），從而快捷、有效地檢索到與臨床問題密切相關(guān)的證據(jù)。（3）對檢索結(jié)果進(jìn)行綜合分析與評價，根據(jù)研究證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及對臨床實(shí)踐的重要性，結(jié)合實(shí)際情況和臨床專業(yè)知識，選擇最好的研究結(jié)果與證據(jù)。（4）應(yīng)用最佳證據(jù)解決臨床問題及指導(dǎo)臨床實(shí)踐。（5）后效評估：應(yīng)用這些證據(jù)，觀察患者是否得到最佳處置，以此來總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。按照著名流行病學(xué)家Sackett等[7]的論述，循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵是自覺、公正、慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施。

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL教學(xué)法）由美國的Barrows教授于1969年在加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)首先創(chuàng)立，它是以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的討論式教學(xué)方法，其精髓在于鍛煉學(xué)生分析問題的能力和臨床思維能力，能給學(xué)生直觀的感受，適應(yīng)于臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)，目前已被世界上許多國家的醫(yī)學(xué)院校所采用[8-9]。PBL強(qiáng)調(diào)學(xué)生在教學(xué)中的主體地位，注重調(diào)動學(xué)生在教學(xué)活動中的積極性和參與性，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、創(chuàng)新精神、批判性思維能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

目前，婦產(chǎn)科的教學(xué)仍沿用傳統(tǒng)的以教師、課堂和教材為中心的模式，學(xué)生“照葫蘆畫瓢”，接受現(xiàn)成知識，傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)方式仍處于主導(dǎo)地位。在這種模式下，教師帶領(lǐng)學(xué)生采集病史、查體，結(jié)合病例重復(fù)理論課的重點(diǎn)內(nèi)容，這種刻板、機(jī)械和引導(dǎo)式的教學(xué)模式使醫(yī)學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)的主動性，缺少獨(dú)立思考問題、解決問題的機(jī)會，他們被動接受的是帶教教師個人的知識和經(jīng)驗(yàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，所有的實(shí)驗(yàn)組教師都對循證醫(yī)學(xué)思維與PBL教學(xué)相結(jié)合的方法非常贊同和比較贊同。同時，在學(xué)生的自我評價中發(fā)現(xiàn)，循證醫(yī)學(xué)思維與PBL教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方法明顯提高了學(xué)生的信息管理能力、交流和溝通技能及批判性思維能力。此外，實(shí)驗(yàn)組的理論考試成績明顯高于對照組（P＜0.05），因此，我們認(rèn)為結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維的PBL教學(xué)方法值得推廣。

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