血透患者深靜脈置管不同封管方法對導管相關性感染發生的影響

朱惠娟

（景德鎮市第二人民醫院，江西景德鎮333000）

血透患者深靜脈置管不同封管方法對導管相關性感染發生的影響

朱惠娟

（景德鎮市第二人民醫院，江西景德鎮333000）

目的評價抗生素聯合肝素封管對中心靜脈導管相關性感染是否有預防作用。方法選擇28例長期深靜脈留置導管的血液透析患者，隨機分成實驗組和對照組，其中實驗組14例，使用肝素加抗生素封管，對照組14例，使用單純肝素封管。結果對照組有6例患者發生導管相關性感染，并住院治療，實驗組僅1例發生，經比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論抗生素聯合肝素封管可對中心靜脈導管相關性感染有預防作用，值得臨床推廣。

抗生素；肝素；封管；感染；深靜脈；留置導管；血液透析

建立和維持一個有足夠功能的血管通路是保證透析順利和充分性關鍵，因而被所有透析工作者和患者稱為“生命線”。其中慢性血管通路要求長期具有足夠的血流量（＞400 mL/min）以保證透析療效、生活質量和長期存活。據美國統計，在開始透析的頭2年中，因血管通路并發癥而入院治療的比例高達72%，且耗資巨大，保守估計約達1.5億美元/年。另外，血管通路問題也可導致患者焦慮、不適、疼痛及透析不充分等。因此，如何建立和維護一個有足夠功能的血管通路是腎內科和透析工作者必須經常面對的復雜挑戰。國內外多提倡自體動靜脈內瘺作為血透患者的第一選擇。但隨著透析技術的普及和提高，老年腎功能衰竭、糖尿病腎病、高血壓動脈硬化、繼發性甲旁亢血管鈣化等透析患者比例增高，患者自身血管尤其是靜脈纖細、耗竭、難以建瘺的情況也日益增多。因此帶滌綸套管的長期導管因其具有簡便、快捷、痛苦及破壞性小、血流量大(250 mL/min)等優點，已被越來越多的患者廣泛應用。但長期導管在使用過程中也面臨著血栓形成、感染等并發癥，其中導管相關性感染是最常見及最主要的并發癥[1]。有研究表明，抗生素聯合肝素封管對預防導管相關性感染有確切效果[2]。因此，我們在日常血液透析工作中開展了抗生素合并肝素封管對于導管內感染發生幾率影響的研究，對比分析采用抗生素合并肝素封管對預防導管內感染的發生是否有效，給廣大透析患者帶來一份新的希望。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究中所選取2013年5月～2014年6月在我院血透中心行血液透析治療的長期深靜脈置管患者28例，隨機分為實驗組（抗生素組）14例及對照組（肝素組）14例。實驗組男6例，女8例，平均年齡（59.6±3.8）歲，其中原發病為高血壓腎病9例，慢性腎炎2例，糖尿病腎病3例。對照組患者，男8例，女6例，平均年齡（60.6±4.1）歲，其中原發病為高血壓腎病6例，慢性腎炎3例，糖尿病腎病5例。兩組患者平時血糖均控制在正常范圍內。性別、年齡、病種、透析時間、置管部位等情況比較，差異無統計學意義,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 導管連接方法所有操作均嚴格遵循無菌操作原則。每次治療前，密切觀察隧道口周圍有無紅腫或膿性分泌物，鋪消毒治療巾，戴一次性無菌手套，取下肝素帽，用安爾碘消毒中心靜脈置管的動靜脈接頭，取一次性注射器，抽出導管內保留的封管液及可能形成的凝血塊約5 mL，并棄去，連接血液透析管路開始透析治療，透析管路與動靜脈接頭處予消毒治療巾覆蓋，治療過程中密切觀察有無松動、滲血等情況。透析結束后，打開消毒治療巾，戴一次性無菌手套，消毒透析管路及動靜脈接頭處，取下透析管路，再次消毒動靜脈接頭處，先用20 mL生理鹽水沖洗管腔內血液，再用封管液封管，再次消毒動靜脈脈接頭處，更換無菌肝素帽，導管頭處用無菌輔料包裹并固定。

1.2.2 封管液的配置實驗組使用肝素加頭孢曲松鈉的混合液，肝素濃度為15 mg/mL，抗生素濃度為50 mg/mL對照組使用肝素溶液，濃度為15 mg/mL。劑量根據導管容量而定。

1.2.3 導管相關性感染的診斷標準[3]（1）患者在透析期間出現畏冷、寒戰、發熱等癥狀，且不能用其他原因解釋。（2）導管血培養陽性。（3）置管局部皮膚紅、腫、膿性分泌物。以上三點具備一點即可診斷。

1.3 統計學方法所有資料均采用SPSS11.5統計軟件進行結果分析，計數數據兩組間比較用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組14例患者僅1例（7.1%）發生感染。對照組14例患者有6例（42.9%）發生感染，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

感染是血透患者十分常見的并發癥，也是導致血透患者死亡的主要誘因之一，根據相關臨床資料顯示，血透患者出現菌血癥等主要就是因為患者的血管通路受到感染，絕大多數是患者靜脈留置導管的感染。導管腔內生物被膜的生成，以及相關微生物的定植是患者導管感染的重要發病機制。患者的主要臨床表現為在接受血透過程中發熱、打寒戰等，還會導致患者機體其它部位出現繼發性感染。導管相關性感染發病主要是細菌經置管部位、導管接頭侵入，污染液體的直接輸入或遠處感染血液傳播。了解了導管相關性感染的發病機制，就可以有針對性的實施預防措施。若要切實降低血透患者靜脈置管感染的發生幾率，封管液的選擇及封管液正確使用極為重要。有研究表明，采用頭孢唑林等抗生素加肝素混合封管對預防導管相關感染有良好效果[4]。Rackoff[5]使用萬古霉素加抗生素封管卻沒有預防效果。從理論上分析，抗生素封管由于留在管腔內形成有效的局部藥物濃度，對于抑制病原生長有一定作用。盡管導管腔內游離抗生素濃度進行性下降，但由于抗生素黏附于管腔內表面，故而，即使管腔內游離抗生素濃度很低，也能72小時維持有效的殺菌濃度，故肝素加抗生素聯合封管可用于每周2次到3次規律性透析患者。本研究實驗組導管相關性感染的發病率和對照組比較，差異有統計學意義，表明肝素加頭孢曲松封管也可以預防和降低導管相關性感染發生幾率。

另一方面，嚴格、規范的無菌操作也是降低感染發生幾率的重要保證。所有的操作均在嚴格的無菌原則下按操作流程執行，加強患者皮膚及導管的消毒，尤其加強醫護人員的手消毒。同時加強透析室環境的清潔與消毒也很重要：對透析室空氣定期消毒，上下機操作時避免人員走動；家屬不得進入，患者及外來醫護人員必須換鞋或戴鞋套方可進入；每次透析結束后均更換床單位，前一班透析結束后清場，消毒液拖地，空氣消毒，開窗換氣后再開始下一班透析。

而加強對血透患者的教育、提高患者的自我護理能力也顯得日益重要。由于大部分帶管患者每周僅接受8～12小時透析治療，其余時間均在家庭和社會中度過，所以指導患者學會導管的自我護理對于預防導管相關性感染非常重要。指導患者保持置管處敷料及周圍皮膚的清潔干燥，勿用手抓饒導管周圍皮膚，保持口腔和鼻腔衛生，加強營養，增加機體抵抗力等。鼓勵和指導患者正確的進行自我清潔，在傷口拆線后可開始淋浴，淋浴前將導管頭用紗布和保鮮膜密封，皮膚出口處用紗布或3M膠布覆蓋，淋浴結束后用消毒液消毒，更換導管頭和皮膚出口處敷料即可[6]。

綜上所述，此次研究表明，抗生素聯合肝素封管是預防導管相關性感染的重要措施之一。同時完善各項規章制度，嚴格無菌操作，加強護理，提高護理質量也是減少導管相關性感染的關鍵措施。

[1]張萍，袁靜，陳江華，等.111例長期深靜脈留置透析導管患者相關并發癥的分析[J].中華內科雜志，2004,43（3）：198-200.

[2]辛霞，常秀俠，李春梅，等.慶大霉素-肝素混合液封管對預防血透CVCS感染的觀察[J].護士進修雜志，2005,20（9）：855-857.

[3]Mermel LA,Farr BM,Sherertz RJ,et al.Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections.Infect Control Hosp Epidemiol,2001,22(4)：222-242.

[4]劉仕艷，湯穎，李榮英，等.抗生素封管預防血透患者臨時中心靜脈留置導管相關感染的研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2008，29(9)：1112.

[5]Rackoff WR.A randomized，controlled trial of the efficacy of a heparin and vancomycin[J].J Pediatr，1995（127）：147-151.

[6]游懷舟，丁峰，薛駿，等.臨時性血液透析中心靜脈留置導管的感染并發癥分析[J].中國抗感染化療雜志，2005,5（5）：266-269.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.088