階段性干預下動機性訪談對腦卒中后遺癥患者生活能力的臨床價值

蘇茜　刁新新　蘇慧麗　李雪梅　李娟　王山山　王珍

[摘要] 目的 探討在階段性干預指導下的動機性訪談對腦卒中后遺癥患者生活能力的臨床價值。 方法 抽取濱州醫學院附屬醫院107例腦卒中后遺癥患者為實驗對象，分為控制組52例及對照組55例。控制組患者住院期間給予醫院常規護理以及為期1個月階段性干預下的動機性訪談4次，時長為20～30 min；出院后每周實施1 次電話隨訪，時長為2個月。對照組患者給予住院常規護理。在干預前、后2周及3個月對兩組患者的腦卒中日常生活能力進行評價，分析干預效果。 結果 干預前、干預后2周兩組的改良Barthel指數評分差異無統計學意義（P>0.05）；干預后3個月，控制組的改良Barthel指數評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 動機性訪談及階段性干預可以提高腦卒中后遺癥患者日常生活能力。

[關鍵詞]動機性訪談；階段性干預；腦卒中；后遺癥；日常生活能力

[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）03-0069-04

The clinical value of opportunistic interview on the life ability of the patients with stroke sequelae under transtheoretical model intervention （TTMI）

SU Qian1 DIAO Xinxin1 SU Huili1 LI Xuemei1 LI Juan1 WANG Shanshan2 WANG Zhen1

Department of Rehabilitation， Binzhou Medical University Hospital， Binzhou 256603， China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of motivational interview under the guidance of transtheoretical model intervention（TTMI） on the life ability of the patients with stroke sequelae. Methods A total of 107 patients with stroke sequelae who were enrolled in Binzhou Medical University Hospital were selected as study subjects. The patients were divided into the intervention group（52 cases） and and the control group（55 cases）. Patients in the intervention group were given hospital routine care and a one-month motivational interview under TTMI for four times during their hospital stay， with the duration of 20-30 minutes each time； after discharge they were given a weekly telephone follow-up， with the duration of 2 months. Patients in the control group were given routine hospital care. The ability of daily life of stroke in the patients was evaluated before the intervention and 2 weeks and 3 months after the intervention in both groups， and the effect of intervention was analyzed. Results There was no significant difference in the modified Barthel index between the two groups before the intervention and 2 weeks after the intervention（P>0.05）； The modified Barthel index score in the intervention group was higher than that in the control group 3 months after the intervention， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Motivational interviews and TTMI can improve the daily living ability of the patients with stroke sequelae.

[Key words] Motivational interview； Transtheoretical model intervention （TTMI）； Stroke； Sequelae； Ability of daily life

腦卒中又稱腦中風或者腦血管意外，作為一種急性腦血管疾病，其共同特征是突然起病從而引發局灶性的神經功能缺失，同時具有致殘率高、復發率高、病死率高等特點，是人類健康受到威脅的三大疾病之一[1]。中國現在是老齡化社會，腦卒中作為一個主要的社會問題，腦卒中所致的肢體功能障礙是致殘的主要原因[2]。隨著現在我國經濟文化水平的提高，生活方式隨之改變，腦卒中的發病率也在跟著每年提升，從而給家庭并且給社會帶來了沉重的負擔[3]。隨著醫療水平的提升，腦卒中存活率逐步提高，從而使致殘人數進一步增大。如何減輕腦卒中患者運動功能障礙并提高其生存質量，是醫療工作者在疾病早期就應重視的問題。相關研究表明，腦卒中作為一種行為相關性疾病，其發病以及復發的最主要原因就是生活方式不健康[4]。

動機性訪談是以患者為中心，協助患者發現自身心理問題，并幫助患者克服自身心理問題，最終引發患者改變自身行為的一種人際溝通方法[5]。階段性干預是根據干預對象在不同時期的行為階段以及心理需求的不同，進而設計不同干預方案，并對其危險行為進行指導的一種特定的干預方法[6]。階段性干預為患者行為改變給予了理論框架，而動機性訪談為其行為改變提供相應的具體途徑[7]。本研究在階段性干預理論框架內，結合動機訪談開展相應的護理干預，幫助腦卒中后遺癥患者提高日常生活能力。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年1月～2015月1月收集對照組資料，入組65例，符合納入標準病例55例；2015年2月～2016年2月收集控制組資料，入組65例，符合納入標準病例52例。納入標準：（1）根據全國第四屆腦血管病診斷標準，經顱腦CT檢查或MRI檢查診斷為腦卒中，其病史大于6個月；（2）意識清楚，能與研究者進行溝通；（3）生命體征平穩；（4）自愿參加，簽署知情同意書。排除標準：（1）蛛網膜下腔出血的患者；（2）存在意識、認知及語言障礙影響溝通交流的患者；（3）嚴重的心肝腎功能不全及呼吸衰竭患者；（4）精神疾患患者。退出標準：（1）研究過程中不予配合者；（2）自行退出者；（3）患者早出院，未完成干預療程；（4）出院隨訪失聯者。

1.2方法

兩組腦卒中后遺癥患者入院后均采用常規治療，包括：臥床體息，營養腦神經細胞以及使用腦細胞活化劑，飲食限鹽并維持水電解質平衡及酸堿平衡，對存在并發癥患者給予對癥治療等。對照組采用常規護理；控制組患者住院期間給予醫院常規護理及為期1個月階段性干預下的動機性訪談4次，時長為20～30 min；出院后每周實施1 次電話隨訪，時長為2個月。

控制組訪談的具體措施如下：①前意向階段：入院后1周，患者意識清醒時，通過健康教育手冊以及教育展板介紹腦梗死的相關內容，并采取列表方式進行對比患者發病前后生活狀態的改變，幫助患者認識其疾病，并修正原先的錯誤認識，從而去除患者的不確定感。②意向階段：入院后2周，患者、家屬共同進行參與，結合患者本身的生活習慣以及家庭條件，對患者的飲食、心理、運動、用藥、血壓監測、日常生活制成表格，供患者及家屬記錄各項活動的具體落實情況。通過收集患者及家屬相關生理和社會方面的資料，找出其存在的相關心理健康問題，進行心理疏導，幫助患者培養積極的人生態度，控制自我行為，提高治療的依從性。③準備階段：入院后2周意向階段后，與患者簽署協議，保證依照自我護理、身體活動、膳食方案實施康復并接受隨訪。④行動階段：入院后3～4周，檢查患者各項活動的記錄表格，根據表格提出整改意見，告知患者只要通過自身的努力、藥物治療以及康復訓練就能有效地控制病情。積極鼓勵患者堅持自身的健康行為，并將自身狀況的鍛煉前后進行對比，從而提高患者堅持鍛煉的自我主動性和積極性。⑤維持階段：出院后1～2個月，通過電話訪談檢查患者的自我護理、飲食、心理、運動、用藥、血壓監測、日常生活情況，觀察康復計劃有無中斷、倒退現象。肯定相關康復訓練的正確行為，針對實施過程中遇到的實際問題尋找原因給予相應的專業建議，調整康復計劃并繼續堅持實施康復計劃。

1.3效應指標

1.3.1 一般情況問卷 一般人口學資料：包括年齡、性別、身高、體重、醫療費用支付方式、文化程度、照顧者、居住情況、收入情況、疾病診斷類型、家族史。

1.3.2 改良Barthel指數（modified Barthel Index，改良Barthel指數） 1989年，改良Barthel指數是加拿大學者Shah和Vanchay等[8]針對Barthel指數評定等級少、敏感度低的缺陷，在不改變評定內容的基礎上，對相應等級進行加權，并制定了非常詳細的評分細則。美國學者Florence Mahoney和Dorothy Barthehl將此量表應用于評定腦卒中患者生活活動能力。其中包括穿衣、進食、個人衛生、如廁、床椅轉移、洗澡、上下樓梯、平地行走、大小便控制等內容。評定項目均細分為1～5級，總分最高分為100分，得分越高說明日常生活活動能力越好，目前在臨床中應用最廣、研究的最多。

1.4統計學方法

數據統計應用SPSS 17.0軟件，計量資料用（x±s）表示，計數資料用構成比表示，比較分別采用t檢驗和χ2檢驗；不同時間點兩組研究對象的改良Barthel指數采用獨立樣本t檢驗；干預前后不同時間點改良Barthel指數采用數據重復測量的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組一般人口學資料比較

兩組患者一般人口學資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2兩組日常生活活動能力比較

干預前兩組患者改良Barthel指數均符合正態分布（P<0.05），且方差齊（P>0.05），t檢驗P值>0.05，干預前差異無統計學意義，說明干預后的數據具有可比性。干預后2周，兩樣本獨立t檢驗顯示，改良Barthel指數差異無統計學意義。干預后3個月，兩樣本獨立t檢驗顯示改良Barthel指數評分P值小于0.05，差異有統計學意義，說明干預后3個月，控制組的改良Barthel指數評分均高于對照組。見表2。

3討論

3.1動機性訪談的國內外研究現狀

動機性訪談是一種人際溝通新方法[9]，將社會心理學作為基礎，以患者作為中心，通過發現患者自身矛盾心理并幫助患者改變不良的行為習慣，遵循原則是表達移情、發展沖突、回避抵抗、支持自我效能[10]。一項關于酗酒者干預的研究發現[11]運用MI比單純認知療法療效顯著，后來被廣泛地應用于慢性病管理領域，如在戒煙、減重等方面。國外不少研究結果發現，動機性訪談在糖尿病、心血管疾病、高血壓、艾滋病等領域的治療具有較好效果；Burke的Meta分析研究發現：動機性訪談對降低總膽固醇、體質量指數及收縮壓有效[12]。國內也有動機性訪談良好效果的相應應用和報道[13]。李愛梅[14]研究發現：動機性訪談可減輕腦卒中患者的不良情緒并提高康復功能鍛練的主動性。本研究主要運用動機性訪談的干預方法，由研究者與腦卒中后遺癥患者進行20～30 min的溝通，促使患者能夠自我考慮其中的利害關系，提高行為轉變的信心，從而達到改善或者日常生活能力的目的。

3.2 階段性干預的國內外研究現狀

階段性干預最早應用于戒煙活動，近幾年被廣泛應用于不良行為改變研究。階段性干預是依據患者所處階段及相應心理狀態，制訂相應的個體化的干預方案，促使患者的不良行為習慣發生改變的方法[15]。張茜雯等[16]認為跨理論模型及動機性訪談有助于降低腦梗死復發率；李莉莉[17]報道動機性訪談結合階段性干預可以增強社區冠心病患者的自我效能；陳小芳[18]報道跨理論模型的健康教育能夠改善高血壓患者生活方式。本研究中階段性干預主要是干預的理論框架，參考其中的階段劃分，在階段性干預下應用動機性訪談。

3.3 動機性訪談與階段性干預在腦卒中后遺癥患者中的聯合應用

腦卒中后遺癥患者由于病程較長，其肢體功能的恢復較慢，并且鍛煉過程中會出現疼痛、勞累等不適，照顧者易于疲憊，導致患者自身功能鍛煉信心下降，因此日常生活能力提升較慢。本研究主要運用階段性干預的行為改變階段理論與動機性訪談的四個核心原則相結合，激發腦卒中后遺癥患者康復的動機與潛能，按照其行動改變階段的進展性原則實施健康教育模式。首先通過動機性訪談準確了解腦卒中患者所存在的具體問題，并依據不同的行為改變階段，制定相應的干預方案，實施具有針對性的相應干預措施，通過干預改變患者的不良行為，從而提高患者日常生活能力。研究結果顯示，兩組患者的日常生活能力均呈上升趨勢，干預前得分最低，干預后2周其次，干預后3個月最高。干預后3個月干預組日常生活能力上升程度遠大于對照組，但干預前和干預后2周無明顯差異，由此說明其具有一定范圍內的遠期效應。

腦卒中后遺癥患者了解了腦卒中相關的健康知識，并且了解功能鍛煉對自身的益處，從而增加了其自我堅持康復鍛煉的信心，再加上患者掌握了正確的功能鍛煉方法，切實感受到鍛煉所帶來的益處，在鍛煉過程中，在相應的階段，研究者及時給予患者相應的反饋，并給以肯定和鼓勵，繼而使患者依從性得到大幅度提高，日常生活能力也得到提高。

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（收稿日期：2016-10-27）