進展期胃癌中神經旁浸潤與HER-2表達及其相關性分析

李 暉，姬榮偉

進展期胃癌中神經旁浸潤與HER-2表達及其相關性分析

李 暉1，姬榮偉2

目的 檢測進展期胃癌中神經旁浸潤(perineural invasion, PNI)的發生及人表皮生長因子受體2(human epidermalgrowth factor receptor-2, HER-2)的表達，分析兩者對進展期胃癌預后的影響以及兩者之間的相關性。方法 采用HE染色對100例進展期胃癌組織進行PNI陽性篩選并運用免疫組化法檢測HER-2的表達，分析PNI與HER-2表達和進展期胃癌臨床病理特征的關系及兩者之間的相關性。結果 PNI陽性者共42例，陽性率為42%，PNI的發生與淋巴結轉移、浸潤深度、癌栓、TNM分期及HER-2表達等因素具有一定的相關性，差異有統計學意義(P<0.05)。單因素生存分析顯示，進展期胃癌的總生存率與T分期、癌栓、N分期、TNM分期、PNI和HER-2有關(P均<0.05)；PNI陽性患者生存期與PNI陰性患者相比明顯降低，PNI陰性患者為45.3個月，PNI陽性患者為15.4個月(P<0.05)。HER-2陽性患者平均生存期(22.7個月)與HER-2陰性患者(43.2個月)相比亦明顯降低(P<0.05)。多因素生存分析顯示PNI和HER-2表達均對患者總生存率具有影響，是影響預后的獨立危險因素(P均<0.05)。結論 進展期胃癌術后檢測PNI和HER-2對患者預后具有一定的提示作用，HER-2原癌基因蛋白可能與PNI的發生具有一定關聯性或發揮一定的協同作用。

胃腫瘤；進展期胃癌；神經旁浸潤；HER-2；相關性；預后

胃癌在我國各種惡性腫瘤排行中趨于首位。惡性腫瘤分為不同的類型，按其病情發展的程度可分為早期胃癌和進展期胃癌[1]。由于胃癌早期癥狀不明顯，多數患者就診時已發展到中晚期，即進展期。進展期胃癌是指癌組織浸潤已超過黏膜下層而達到胃壁肌層、漿膜層以及漿膜外，此時病灶直徑多>2 cm，臨床預后效果較差，總體5年生存率≤20%，因此探索新的病理學指標對進展期胃癌預后進行判斷具有十分重要的意義。近年來的研究表明，人表皮生長因子受體2(HER-2)作為表皮生長因子受體家族中的一員，在許多實體腫瘤中存在高表達或異常表達，例如腎癌、乳腺癌、肺癌、膠質細胞等，這些異常表達往往影響著惡性腫瘤的演進過程[2]。有關研究人員指出對胃癌HER-2狀態進行病理學診斷，有助于判斷胃癌患者是否需要抗HER-2治療，對腫瘤預后具有提示作用，可提高HER-2陽性胃癌患者的生存率。另一方面，神經旁浸潤(perineuralinvasion, PNI)已被證實對某些癌癥的預后有重要影響，如PNI可促進膽道癌和胰腺癌的局部擴散。近幾年研究學者[3]逐漸開始關注PNI對于胃癌預后的影響，并得出了一些初步結論，而關于進展期胃癌PNI與HER-2表達對于預后的影響及兩者相關性的研究還相對較少。本文采用免疫組化法檢測HER-2在伴有PNI的胃癌組織中的表達，探討PNI與HER-2之間是否存在相關性，為進行期胃癌的診斷、治療和預后提供依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集鄭州市三甲醫院100例胃癌樣本，每例樣本均有完整隨訪資料，且所有病例均為進展期胃癌。其中男性56例，女性44例，年齡39～76歲，平均年齡54歲。樣本包括胃體癌49例，賁門胃底癌21例，胃底癌30例。依據1998年《惡性腫瘤TNM分類法》對100例進展期胃癌樣本進行TNM分期：I期11例，Ⅱ期29例，Ⅲ期55例，Ⅳ期5例。按腫瘤分化程度進行分類：高分化21例，中分化47例，低分化32例。

1.2 PNI篩選方法 用10%中性福爾馬林固定100例樣本的病理組織24～48 h，進行石蠟包埋，連續4 μm厚切片，隨后進行HE染色。PNI呈陽性的判定標準為在光鏡下檢查發現癌細胞侵入腫瘤組織內神經束膜或神經束。

1.3 免疫組化及HER-2判讀標準 運用免疫組化法檢測胃癌組織中HER-2表達，將組織進行常規脫蠟、水洗后高溫高壓修復，采用MaxVision兩步法染色，滴加新鮮配置的DAB溶液顯色1～2 min，蘇木精襯染、脫水、透明、中性樹膠封固。PBS代替一抗作為陰性對照。

進行期胃癌組織中HER-2蛋白的表達依據文獻進行如下計分標準判定。腫瘤細胞中無反應或者細胞膜陽性細胞比例<10%記為0；部分細胞膜陽性細胞比例≥10%且反應強度為弱反應記為1+；腫瘤細胞中完全或者部分細胞膜陽性細胞比例≥10%且反應強度為弱至中等反應記為2+；腫瘤細胞中完全或者部分細胞膜陽性細胞比例≥10%且反應強度為強反應記為3+。本組實驗將0或1+定義為HER-2陰性，3+或2+定義為HER-2陽性。

1.4 隨訪 采用電話詢問方式進行隨訪，隨訪時間總長為60個月，最短為3個月?；颊哳A后評價指標為總生存率，其定義是確診為進行期胃癌至最后一次隨訪時間或由腫瘤原因引起死亡時間的患者數占總患者數的百分比。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件和Matlab軟件作為所得數據統計學分析手段。將性別、年齡、分化程度、浸潤深度、癌栓、淋巴結轉移、TNM分期及HER-2表達信息納入統計模型。選擇χ2檢驗對分類數據進行假設檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。采用Kaplan-Meier法分析生存率并繪制生存曲線，并用Log-rank檢驗進行生存曲線比較。最后采用Cox比例風險回歸模型分析進展期胃癌預后的獨立危險因素。

2 結果

2.1 PNI與進展期胃癌臨床病理特征的關系 本組100例進展期胃癌患者中PNI陽性者共42例，占總患者人數的42%(圖1)。統計分析發現患者性別、年齡以及分化程度與進展期胃癌中PNI的發生無明顯相關性；淋巴結轉移、浸潤深度、癌栓、TNM分期及HER-2表達與PNI的發生具有明顯相關性，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

2.2 PNI與HER-2表達的相關性 實驗結果顯示PNI陽性者中HER-2表達高于PNI陰性者(圖2)；經Matlab軟件中的ANN神經網絡模型相關性檢驗顯示，PNI和HER-2的表達呈正相關(圖3)。

圖1 A.進展期胃癌中PNI呈陽性，腫瘤細胞侵及神經束；B.進展期胃癌中PNI呈陽性，腫瘤細胞侵及神經束膜

表1 PNI與進展期胃癌臨床病例指標的關系

2.3 PNI、HER-2與進展期胃癌患者的預后分析 對100例進展期胃癌患者數據進行生存分析，分別以PNI和HER-2表達繪制生存曲線(圖4、5)。統計結果顯示：PNI陰性者平均生存期為45.3個月，PNI陽性者為15.4個月(χ2=18.645，P<0.01)，平均生存期明顯低于PNI陰性患者；HER-2陰性者的平均生存期為43.2個月，HER-2陽性者為22.7個月(χ2=14.193，P<0.01)，平均生存期明顯低于HER-2陰性患者。單因素生存分析顯示PNI和HER-2表達陽性患者平均生存率均明顯低于陰性患者。將PNI和HER-2表達納入多因素Cox回歸分析模型，分析結果顯示PNI和HER-2表達與其它因素(TNM分期、癌栓等)同樣可作為獨立危險因素對患者總生存率造成重要影響(表2)。

圖2 A.進展期胃癌中HER-2呈陽性；B.進展期胃癌中HER-2呈陰性，MaxVision兩步法

圖3 進展期胃癌PNI與HER-2表達擬合曲線

圖4 PNI陽性與PNI陰性進展期胃癌患者生存曲線的比較

圖5 HER-2陽性與HER-2陰性進展期胃癌患者生存曲線的比較

表2 進展期胃癌患者總生存率預后影響因素分析

HR：hazard ratio(風險比)

3 討論

隨著周圍神經浸潤的研究不斷深入，人們對于PNI已有一定的了解，普遍認同胃癌中PNI陽性率隨腫瘤的進展而增加，但對PNI的陽性率存在一定的差異，這可能與不同研究對于PNI的定義不同有關。目前關于PNI的定義有兩種表述，一種表述認為腫瘤細胞侵入神經束膜或神經束即可視為腫瘤PNI；另一種表述認為腫瘤細胞侵入神經鞘或位于神經周圍且使33%以上的神經周徑受累方可認定為PNI[4]。本組實驗采用PNI的廣泛定義得出PNI陽性率為42%，經統計學分析得出結論顯示PNI與淋巴結轉移、浸潤深度、癌栓、TNM分期及HER-2表達有顯著相關性，而與患者性別、年齡以及分化程度無明顯相關性。PNI指標在提示癌癥預后信息問題上尚未得到統一認識，一些研究認為[5]，雖然胃癌患者手術后存活狀態與PNI有一定關系，但PNI是胃癌獨立預后因素這一結論不能由此推出。而越來越多的研究傾向于進展期胃癌的預后判斷標準之一即為胃癌患者PNI是否呈陽性[6-9]。本研究為PNI可作為進展期胃癌患者獨立預后因素進一步提供了依據。

HER-2基因擴增的產物可影響腫瘤細胞的生物活性，調節腫瘤細胞的增殖、凋亡、黏附、分化以及浸潤等，為腫瘤重要的生物標志物之一。在不同的研究報道[10-12]中進展期胃癌HER-2表達的陽性率不盡相同，主要原因可能是與胃癌腫瘤異質性較高以及不同研究的患者種族差異、樣本量差異、檢測方法差異和評分標準差異相關。HER-2促進腫瘤細胞不斷分裂增殖的原因是HER-2本身的酪氨酸激酶活性結合表皮生長因子(EGF)后啟動了其基因擴增程序。相關研究表明:胃癌、乳腺癌、膀胱癌和頭頸部鱗癌的HER-2表達均有所增高。HER-2陽性胃癌患者癌細胞增長較快，侵襲性很強，這類患者病情也相對更容易惡化[13]。我國對HER-2檢測的認知度普遍較低，HER-2檢測率尚不足20%，導致不少HER-2陽性胃癌患者錯失治療良機。近年來相關研究顯示，HER-2表達可能與胃癌的一些重要臨床病理特征有關。Kim等[14]的研究表明有淋巴結轉移、分化程度高者HER-2陽性率高，該研究通過對1 414例胃癌組織中HER-2表達與患者預后的關系，發現HER-2陽性胃癌患者的預后較陰性者的預后差(P=0.014)，得出了HER-2與胃癌預后可能相關的結論。本組實驗結果同樣顯示，HER-2陽性患者預后較HER-2陰性患者預后差(χ2=14.193，P<0.01)。本組實驗通過將PNI和HER-2納入多因素生存分析模型進行Cox回歸分析，結果顯示，PNI和HER-2表達同癌栓和TNM分期等因素一樣，也是影響患者總生存率的獨立危險因素，且PNI與HER-2的表達呈正相關，由此可以推測HER-2原癌基因蛋白可能通過某種方式協同促進腫瘤PNI的發生，后續可從分子水平上證實該推論并對其發生機制進行更加深入的研究。

綜上所述，在多種因素共同作用下，腫瘤PNI的陽性率隨著進展期胃癌病情的發展而升高。統計分析表明PNI陽性率和HER-2蛋白的表達可作為影響進展期胃癌患者生存率的獨立危險因素，且兩者表達呈正相關。因此，PNI可作為判斷進展期胃癌患者預后的重要指標之一，HER-2蛋白的表達則可能是其作用機制的一部分。早期檢測HER-2蛋白表達并在必要時進行重復活檢有可能對即將發生的PNI起一定的預判作用，盡早發現、選擇最正確、合適的治療方案可能延長病患的生存時間，提高進展期胃癌患者的生存率。該推測需要進一步分析證實，為以后更加深入的研究提供理論依據。

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Analysis of perineural invasion with HER-2 expression and its correlation in patients with advanced gastric cancer

LI Hui1, JI Rong-wei2

(1DepartmentofBasicMedicine,SiasInternationalUniversity,ZhengzhouUniversity,Xinzheng451150,China;2DepartmentofPathology,Xi’anXDGroupHospital,Xi’an710077,China)

Purpose To investigate the presence of perineural invasion(PNI) and the expression of human epidermal growth factor receptor 2 (HER-2) in patients with advanced gastric cancer.To discuss the correlation between PNI and the expression of HER-2 and their prognostic significance. Methods Paraffin sections of surgical specimens from 100 patients who underwent gastric resection were selected，and then PNI were detected by HE staining and the expression of HER-2 were detected by immunohistochemical (IHC). The correlation of perineural invasion with the clinicopathological features and HER-2 expression were performed. Results PNI was positive in 42 cases of 100 patients (PNI positive rate was 42%), the occurrence of PNI has significantly related with lymph node metastases, infiltrating depth,tumor emboli, TNM stage and expression of HER-2. The difference was statistically significant (P<0.05). Univariate analysis showed that total survival rate of advanced gastric cancer was associated with T stage, tumor emboli, N stage, TNM stage, PNI and HER-2 expression (P<0.05). The overall survival of the PNI-negative patients was 45.3 months on average,much better than the PNI positive patients who was 15.4 months in average (P<0.05). The overall survival of the HER-2-negative patients was 43.2 months on average,much better than the HER-2-positive patients who was 22.7 months in average (P<0.05). By muhivariable Cox proportional hazards model of overall survival, the positivity of PNI and HER-2 appeared to be new independent prognostic factors(P<0.05). Conclusion The detection of PNI and HER-2 expression maybe helpful for the prognosis of patients with advanced gastric cancer. In addition, HER-2 may be responsible for the presence of perineural invasion.

gastric neoplasms; advanced gastric cancer; perineural invasion; HER-2; correlation; prognosis

時間：2017-2-27 10:14

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170227.1014.032.html

1鄭州大學西亞斯國際學院基礎醫學教研室，新鄭 4511502西電集團醫院病理科，西安 710077

李 暉，女，碩士，講師。E-mail: liabcd1234567@163.com

R 735.2

A

1001-7399(2017)02-0178-05

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.014

接受日期：2016-12-05