混合型肝癌伴肉瘤樣變1例并文獻復習

邊立會，王曉玉，張小玲，胡 葉，孫 昕，伍金鳳，肖勝軍

混合型肝癌伴肉瘤樣變1例并文獻復習

邊立會1，王曉玉1，張小玲2，胡 葉1，孫 昕1，伍金鳳1，肖勝軍1

目的 探討混合型肝癌(combined hepatocellular and cholangiocarcinoma, cHCC-CC)伴肉瘤樣變的臨床病理學特征、免疫表型、影像學表現、診斷及鑒別診斷、治療及預后。方法 采用免疫組化法檢測1例cHCC-CC伴肉瘤樣變的臨床病理學特征并復習相關文獻。結果 cHCC-CC伴肉瘤樣變是由普通肝癌細胞、膽管細胞癌及肉瘤樣癌三種成分構成，表達上皮和間葉性兩類標志物。結論 cHCC-CC伴肉瘤樣變是一種極其罕見的惡性腫瘤，術前確診困難，惡性程度高，浸潤性強，轉移早且范圍廣，病因不明，療效和預后均差。

肝腫瘤；混合型肝癌伴肉瘤樣變；肉瘤樣癌；臨床病理特征；鑒別診斷

肉瘤樣癌(sarcomatiod carcinoma, SC)是一種相對少見類型的癌，其腫瘤細胞既具有上皮又具有間質的特點，可以發生在全身多個器官，但以上呼吸道、肺、乳腺和腎常見[1]。在肝內發生的SC主要為肉瘤樣肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)，在肝癌切除病例中發生率為1%～9%[2]?；旌闲透伟?combined hepatocellular and cholangiocarcinoma, cHCC-CC)是指肝臟的同一實體瘤中同時存在HCC和膽管細胞癌(cholangiocellular carcinoma, CCC)兩種成分[3]。cHCC-CC伴肉瘤樣變僅有少數散在個案報道[4]，對其臨床病理學特征、診斷、鑒別診斷、治療及預后方面缺少認識。本文回顧性分析1例cHCC-CC伴肉瘤樣變伴軟骨樣分化的病例，并復習相關文獻，探討該病的臨床病理學特征、影像學表現、鑒別診斷、治療及預后。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 患者男性，61歲，因右上腹疼痛10天入院。既往有乙肝病史，有高血壓病史；查體無陽性體征。肝功能：ALT 58.4 U/L，AST 54.2 U/L，TBIL 113.5 μmol/L，BDIL 105.8 μmol/L，GGT 564 U/L。腫瘤標記因子：CA199 72.72 KU/L(正常值<37.00 KU/L)，AFP>1 210 ng/mL(正常值<20.00 ng/mL)。乙肝兩對半：HBsAg、HBeAb、HBcAb均陽性。CT值示肝右后葉占位性病變。

1.2 方法 標本經10%中性福爾馬林固定，常規石蠟包埋，4 μm厚切片，行常規HE染色并光鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法。一抗desmin、vimentin、CK、CK19、CK8/18、CD34、E-cadherin、Glypican 3、S-100、Ki-67均購自福州邁新公司?？乖迯图懊庖呓M化染色步驟嚴格按試劑盒說明書進行，染色過程設置陽性和陰性對照，DAB顯色。依據不同抗體的著色部位，腫瘤細胞胞質、胞膜或胞核呈棕黃色即判定為陽性：Ki-67定位于腫瘤細胞核；S-100則著色于胞質或胞核；CD34和E-cadherin為胞膜或胞質著色；余抗體均為胞質著色。

2 結果

2.1 眼觀 肝組織大小7.5 cm×6 cm×3 cm，切開可見一灰白色腫物，大小5 cm×3.5 cm×2.5 cm，境界欠輕，切面灰褐色，實性，可見數個灰白、灰褐色結節。

2.2 鏡檢 腫瘤由三種組織成分構成：(1)HCC區域：癌細胞呈實體性排列，可見血竇樣結構(圖1)，局灶可見小管狀結構。癌細胞多邊形，胞質呈嗜酸性顆粒狀，細胞核呈圓形，核仁明顯，核分裂多見；局部組織壞死明顯。(2)CCC區域：癌細胞主要呈腺管狀排列(圖2)，細胞呈低柱狀或立方狀，纖維間質多，為典型的腺癌表現；(3)梭形細胞肉瘤樣區域：由呈多形性的梭形細胞構成，其中可見多灶軟骨樣組織形成(圖3)。眼觀：灰褐、灰白色結節，鏡下分別為cHCC-CC與肉瘤樣成分。鏡下發現cHCC-CC區域約為70%，肉瘤樣變伴軟骨樣分化區域約為30%。此外，可見門靜脈內癌栓，癌栓組織形態與肝細胞肝癌區域相同。

2.3 免疫表型 HCC區域表達CK、CK8/18、CD34(癌組織血竇)、E-cadherin和Glypican 3(圖4)，Ki-67增殖指數約70%，CK19、vimentin和S-100均陰性。CCC區域表達CK、CK8/18、CK19(圖5)和E-cadherin，Ki-67增殖指數約40%，vimentin、CD34、Glypican 3、S-100均陰性；梭形細胞區域表達CK、vimentin(圖6)，Ki-67增殖指數約70%，CK8/18、CK19、CD34、E-cadherin、Glypican 3和S-100均陰性；軟骨樣區域表達vimentin(圖6)、S-100，Ki-67增殖指數約10%，CK、CK8/18、CK19、CD34、E-cadherin和Glypican 3均陰性(表1)。

2.4 病理診斷 cHCC-CC伴肉瘤樣變，局灶可見軟骨樣分化。

圖1 HCC區域：癌組織多呈實性排列，形成血竇樣結構 圖2 CCC區域：癌細胞呈腺樣排列 圖3 梭形細胞肉瘤區域內見多灶軟骨樣組織形成 圖4 HCC區域Glypican 3陽性，EnVision兩步法 圖5 CCC區域CK19陽性，EnVision兩步法 圖6 梭形細胞伴軟骨樣分化區域vimentin陽性，EnVision兩步法

表1 cHCC-CC伴肉瘤樣變不同組織的免疫表型分析

3 討論

cHCC-CC在原發性肝癌中是一種極為少見的病理分型，呈雙向分化，既有HCC成分，又有CCC成分，在所有原發性肝癌患者中比例少于1.5%[5]，而cHCC-CC伴肉瘤樣變更為少見，目前僅見數例報道[6]。對其臨床病理學特征、診斷、鑒別診斷、治療及預后方面缺少認識，本文回顧性分析文獻報道的7例和本例共計8例cHCC-CC伴肉瘤樣變，對其相關臨床病理特點進行歸納分析。

3.1 臨床病理學特征 8例cHCC-CC伴肉瘤樣變，患者中位年齡68(52～78)歲；男女之比為6 ∶2；腫瘤大小不等，腫瘤最大徑的平均值為8.4(4～21) cm，腫瘤發生部位：8例中7例均在右側肝葉，1例位于肝右葉及部分肝左葉。腫瘤成分：8例中3例為小梁狀HCC、不規則腺樣CCC、梭形細胞肉瘤，1例為實性及小梁狀HCC、不規則腺樣CCC、梭形細胞肉瘤，1例為實性HCC、不規則腺樣CCC、梭形細胞肉瘤，1例為假腺樣HCC、微腺泡樣CCC、梭形細胞肉瘤伴骨樣分化，而本例為實性及小梁狀HCC、不規則腺樣CCC、梭形細胞肉瘤，還有1例未提及。肝炎病毒感染情況：8例中4例有感染，其中3例為乙肝病毒感染，1例為丙肝病毒感染，其余未感染。AFP 5例正常，3例有升高，而本例明顯升高AFP>1 210 ng/mL，8例cHCC-CC伴肉瘤樣變中5例有不同程度的轉移，其中1例術后復發又發生了廣泛腹膜后淋巴結轉移，3例未提及(表2)[2，4-9]。

3.2 鑒別診斷 cHCC-CC伴肉瘤樣變需與癌肉瘤進行鑒別：無論是SC還是癌肉瘤，均有癌和肉瘤樣兩種組織成分構成。癌肉瘤是指腫瘤中同時含有惡性上皮成分和間葉成分，具有真正的上皮組織和間葉組織[10]，但兩者之間無移行[11]。SC又有梭形細胞癌、化生性癌之稱，其本質是一種特殊類型的癌而非肉瘤或癌肉瘤。SC中肉瘤樣成分由癌細胞化生而來，無真正的上皮和間葉組織，癌組織具有上皮和間葉的雙向表達[8]。本例肉瘤樣區域上皮和間質標志物(CK、vimentin)同時表達，證實本例是SC。

3.3 治療及預后 cHCC-CC伴肉瘤樣變預后差，雖然大部分患者均進行了手術治療，但上述8例患者均進行肝切除術后，3例患者在術后1年內死亡，2例2年內死亡，2例結局未知，僅有1例存活達24個月。目前有關報道指出cHCC-CC伴肉瘤樣變的預后因素可能與肉瘤樣區域的高度侵襲能力有關[12]。

表2 8例cHCC-CC的臨床資料

ND：未提及

綜上所述，cHCC-CC在原發性肝癌中是一種極為少見的病理分型，在所有原發性肝癌患者中比例少于1.5%[13]，其cHCC-CC伴肉瘤樣變更為少見，其惡性程度高，侵襲性強，預后差[2]。cHCC-CC的術前診斷十分困難，大多數患者需借助影像學、組織病理檢查并結合臨床以明確診斷。本文報道1例cHCC-CC伴肉瘤樣變，其肉瘤樣區域為梭形細胞肉瘤，局部可見軟骨樣分化，軟骨樣分化區域瘤細胞增殖指數下降，表明其肉瘤樣區域具有分化成熟的能力，腫瘤侵襲能力可能下降，對腫瘤預后影響有待進一步探討。

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時間：2017-2-27 10:14

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170227.1015.052.html

國家自然科學基金(81660485)、廣西衛計委科研課題(Z2015404)

1桂林醫學院第二附屬醫院病理科，桂林 5411002桂林醫學院基礎醫學院生理學教研室，桂林 541004

邊立會，女，碩士研究生。E-mail: 598828760@qq.com 肖勝軍，男，教授，博士生導師，通訊作者。E-mail: xiaoshengjun@glmc.edu.cn

R 735.7

A

1001-7399(2017)02-0209-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.023

接受日期：2016-08-30