婦科腹腔鏡手術中輸尿管損傷的臨床特點及處理

蔡玲玲，喻霞，鄧慧萍

（湖南省常德市石門縣人民醫院婦科，湖南常德415300）

婦科腹腔鏡手術中輸尿管損傷的臨床特點及處理

蔡玲玲，喻霞，鄧慧萍

（湖南省常德市石門縣人民醫院婦科，湖南常德415300）

目的對婦科腹腔鏡手術中輸尿管損傷的臨床特點及處理。方法選取1124例腹腔鏡手術患者的臨床資料進行回顧分析，總結術中發生輸尿管損傷患者的臨床特點，并提出相應的處理對策。結果本組患者中有7例術中發生輸尿管損傷，發生率為0.62%，均通過手術治療，預后理想。結論輸尿管損傷是臨床婦科腹腔鏡術中較為常見的并發癥，手術醫生應給予高度重視，術后需加強臨床監測，如患者出現腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，必須警惕是否為輸尿管損傷，進行及時有效的處理。

婦科腹腔鏡術；輸尿管損傷；臨床特點

近年來，隨著腹腔鏡技術的改善和成熟，在臨床上的應用日益廣泛，尤其是腹腔鏡術的微創傷、恢復快、操作便捷等特點，為臨床醫生和患者所接受[1]。但在腹腔鏡手術中，會出現多種并發癥，輸尿管損傷就是其中最為嚴重的一種，這不僅影響到臨床療效，也增加了手術風險和患者痛苦。因此，為避免該該種并發癥的發生，應進一步提升腹腔鏡手術的水平。本文對1 124例腹腔鏡手術患者中的7例輸尿管損傷患者的臨床情況進行回顧分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2014年2月～2015年2月湖南省常德市石門縣人民醫院婦科收治的1 124例腹腔鏡手術患者的臨床資料的臨床資料，并進行回顧分析。其中，7例患者術中發生輸尿管損傷，年齡33～48歲，平均（41.2±3.4）歲；子宮腺肌癥2例，子宮肌瘤5例，均接受子宮全切術。

1.2 方法7例患者均在術后10 h～7 d出現癥狀，4例術后當天有癥狀表現，2例術后3 d有癥狀表現，1例術后7 d有癥狀表現。具體表現為：腹痛、腹脹、尿量少、發熱、腹膜炎等。均通過B超和靜脈腎盂造影檢查，其中B超檢查顯示盆腔有明顯積液，輸尿管顯著擴張，一側腎臟積水，均通過造影證實。檢查表明，左、右側輸尿管損傷分別為3例和2例，雙側輸尿管損傷2例。

2 結果

本組1 124例接受婦科腹腔鏡手術治療患者中，有7例出現輸尿管損傷，發生率為0.62%。2例在術后7 d內實施輸尿管吻合術和置管術；3例實施單一性輸尿管置管術；1例在術后第7～10 d內實施開腹輸尿管膀胱再植術。術后均得到3～12個月的隨訪，對腎功能、尿常規、泌尿系統B超等進行復查，7例患者均發現及時并進行了有效處理，預后良好，未出現其他嚴重性并發癥。

3 討論

3.1 腹腔鏡術中輸尿管損傷發生情況在婦科腹腔鏡手術中，輸尿管損傷是最罕見且嚴重的并發癥。國內有報道稱，婦科術中輸尿管損傷發生率在0.14%～0.16%；在婦科腹腔鏡手術中的發生率最高達到3.7%[2]。本研究中，有7例患者術中出現輸尿管損傷，發生率為0.62%，和報道結果基本一致。主要是在子宮全切術中出現。

3.2 輸尿管損傷位及原因因輸尿管的解剖位相對特殊，在進行骨盆漏斗韌帶、子宮血管及其骶骨韌帶等部位處理中易造成輸尿管的損傷[3]。具體包括這幾個部位：一是輸尿管位于骨盆漏斗韌帶及髂血管分叉部位；二是輸尿管走形在子宮動脈下側鄰近宮頸部位；三是輸尿管鄰近陰道穹窿接近膀胱部位。

而在腹腔鏡術中造成輸尿管損傷的原因主要有這幾個方面：（1）解剖位有所變化，由于盆腔內腫瘤占有移位、內異癥或炎性病變粘連等造成輸尿管解剖位變化，特別是內異癥患者通常會合并輸尿管子宮下段移位，在子宮或宮頸肌瘤瘤體較大時，子宮的下段會顯著膨大，邊緣和輸尿管相接近，都易造成輸尿管的損傷。（2）手術損傷，在術中出現大出血等情況時，在未明確原因情況下盲目應用鉗夾或在縫扎止血時導致輸尿管損傷。在實施廣泛性子宮切除術時，術中需要對輸尿管進行較長游離，而導致輸尿管鞘膜不同程度損傷，進而導致輸尿管缺血壞死而瘺管；或在術中剝離時，對輸尿管神經造成損傷，導致輸尿管蠕動乏力、管腔顯著擴張，引起缺血而出現尿瘺[6]。（3）熱損傷，腹腔鏡術中通常需要應用到電凝、電切等方法對組織進行處理，特別是電凝較久或運行功率偏大，所產生的熱能可能會導致輸尿管的局部血供受到損傷而出現尿管瘺。（4）適應證不當，伴隨臨床醫療技術的創新和發展，腹腔鏡術是適應證有顯著擴展，禁忌證也隨之變小，但不應為手術而忽視該方面的選擇，要不然會增加術中損傷發生可能性。

3.3 診斷及處理輸尿管損傷的表現主要是輸尿管的狹窄、梗阻、管瘺及斷裂，引起的臨床表現則主要是尿量減少、下腹部脹痛、腹水、陰道流液，病情嚴重的會引起腹膜炎，發生急性腎功能不全[4]。這些癥狀表現出來的早晚和輸尿管損傷部位、大小存在密切關系，同時和醫務人員警惕性有較大關系。術后數天內有癥狀的，通常是損傷較大的，有可能為輸尿管出現斷裂，尿液大量進入腹腔，或被橫行鉗夾，而出現完全梗阻。癥狀表現較晚的，損傷一般較小或因輸尿管缺血壞死造成的，臨床癥狀缺乏特異性，主要是腹脹、腹痛、發熱、陰道流液等，和術后感染容易混淆。所以，術后醫護人員應有很強的敏感性，如發現出現這些癥狀，應考慮是否為輸尿管損傷。可進行這個方面的檢查和診斷：（1）腹腔引流液量較大時，需要檢測引流液內的肌酐、尿素氮等水平，并和尿液指標進行對比，如和尿液水平相近，則表明存在漏尿；（2）通過腹腔B超掌握雙腎、輸尿管及腹水發生情況；（3）進行膀胱鏡檢查，如果未能見到輸尿管開口有尿液噴尿出則可能出現損傷；（4）靜脈腎盂造影，可檢查出輸尿管是否有損傷及具體部位；（5）MRI檢查，能夠明確損傷具體部位。如確診為輸尿管損傷，需要及時進行對癥處理，避免腎功能受到損傷及腹腔感染。應進行剖腹探查，基于輸尿管損傷部位進行輸尿管吻合或膀胱吻合術治療。

3.4 臨床預防手術醫生應對輸尿管損傷有高度的敏感性和警惕性，且要做好術前評估。術前應加強探訪，詳細了解患者病史，如先天性輸尿管結構異常，婦科病癥，比如：內異癥、盆腔炎癥等，及其他方面的因素，比如：腫瘤、卵巢膿腫、卵巢殘留、妊娠等情況，還應掌握患者的既往手術史等，這些因素均會引起盆腔結構變化。不但要細致、全面的了解婦科手術史，還要掌握其他部位的手術史。檢查中如懷疑盆腔結構發生變化的，術前應進行必要的影像學檢查，比如：靜脈腎盂造影、CT、腹腔B超等。國內有學者認為[7]，可進行靜脈腎盂造影檢查，但當前上網充分研究證據表明該項檢查可減少婦科腹腔鏡術中輸尿管損傷發生[5]。術前行靜脈尿路造影可了解雙腎功能、輸尿管走行及其解剖結構，對于術前預估手術有較大難度的，有臨床學者表示可在術前先置入輸尿管導管，能在術中更好的辨認輸尿管，進而避免損傷發生，即便有損傷也能及早發現。此外，要營造良好手術環境，要有充足、合適的光線，術中切割必須精密，減少出血。在術后需密切注意雙輸尿管的蠕動情況，可在第一時間發現輸尿管損傷[8]。

[1]李璐瑤，劉照紅.婦科腹腔鏡手術中泌尿系損傷的臨床特點及處理[J].腹腔鏡外科雜志，2012（4）:245-247.

[2]楊越波，曾海濤，陳靜.婦科手術中泌尿系損傷9例臨床分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2011（6）:504-507.

[3]劉莉.婦科腹腔鏡手術中輸尿管損傷的臨床特點和處理[J].瀘州醫學院學報，2011（6）:715-716.

[4]蔡麗萍，沈艷.婦科腹腔鏡手術中泌尿系統損傷的特點及預防處理[J].南昌大學學報(醫學版)，2013（9）:101-103.

[5]祝洪瀾，李藝，李鈞，等.婦科腹腔鏡手術泌尿系損傷的臨床分析[J].現代婦產科進展，2013（11）:865-868.

[6]黃懷彬,張碧蘭,張敏華.婦科腹腔鏡手術輸尿管損傷的特點及處理[J].實用臨床醫學,2011（8）:81-82.

[7]曹瑩.婦產科手術致輸尿管損傷的臨床診斷及治療[J].當代醫學,2015（28）:23.

[8]葉明俠,孟元光,李立安,等.婦科腹腔鏡手術中泌尿系統損傷的預防與處理[J].中國實用婦科與產科雜志,2015（5）:392-395.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.17.046