老年吸入性肺炎的相關危險因素及防治進展

翟翠娟,李向陽

（復旦大學附屬華東醫院呼吸科，上海200040）

--綜述--

老年吸入性肺炎的相關危險因素及防治進展

翟翠娟,李向陽

（復旦大學附屬華東醫院呼吸科，上海200040）

吸入性肺炎可以發生于任何年齡段，但以老年人為多。因為老年人存在著許多導致吸入性肺炎的危險因素。在美國每年估計有200 000例吸入性肺炎患者，死亡人數可達15 000[1]。通過對吸入性肺炎的相關危險因素以及治療進展的研究可以對臨床工作產生指導作用，從而盡量避免吸入性肺炎的發生。

老年人；吸入性肺炎；危險因素；防治進展

1 吸入性肺炎的定義

吸入性肺炎（AP）是指口咽部分泌物或胃內容物被吸入下呼吸系統，到達肺泡及終末呼吸道所導致的肺部炎癥。誤吸分為顯性誤吸與隱性誤吸，后者更為常見，其與前者的差異是不伴咳嗽、聲嘶等癥狀[2]。大約一半的健康成年人在睡眠期間會吸入少量的口咽分泌物，由于細菌量少，加上有力的咳嗽，活躍的纖毛運輸，和正常的體液免疫和細胞免疫機制等因素往往不會發生吸入性肺炎[3-4]，但是老年人常因吞咽困難、免疫機能低下或留置鼻飼管、氣管切開、氣管插管、存在基礎疾病等因素造成誤吸而罹患肺炎[5]。

2 吸入性肺炎的危險因素

2.1 吞咽困難吞咽困難被認為是吸入性肺炎最重要的危險因素，常發生于腦血管疾病及神經疾病之后，如癡呆癥、帕金森病、多發性硬化癥、Huntington disease(HD)、腦卒中等[6]。半數以上的急性腦卒中患者會發生吞咽困難[7]，超過50%的吞咽困難患者會發生誤吸，另外有50%會發生隱性誤吸（即不發生常見的臨床癥狀和體征，如咳嗽），隱性誤吸在老年人中更為常見。隨著年齡的增加腦血管及退行性神經疾病的發病率相應增加[3]，使吞咽困難在老年人中更為常見，使吸入性肺炎的發病率升高。有研究表明吞咽機制也受到胸部解剖結構的影響，吞咽功能障礙在慢性阻塞性肺病（COPD）中很常見。此外，食道及喉部腫瘤、牙齒減少及缺失等也會導致吞咽困難。

2.2 咳嗽反射減弱咳嗽反射是一種自然的反射，可以保護呼吸道，防止感染或黏液潴留。咳嗽在保持氣道清潔方面起著中流砥柱的作用[8]。咳嗽反射可以防止口咽部內容物及病菌的吸入[9]。隨著年齡增長咳嗽反射減弱，在飲水或進食過程中就會有含有定植菌的口咽部分泌物或胃內容物通過聲門進入氣道，進而感染形成肺炎。有研究發現，支氣管C-纖維和酸敏感的神經在調節咳嗽中發揮重要作用，這些迷走神經的感覺神經終止主要在喉、氣管、隆突和大的肺內支氣管[10]。老年人神經反射減弱，從而影響咳嗽反射的保護功能。

2.3 口腔衛生不良的口腔衛生也是導致老年人吸入性肺炎的一項重要危險因素，健康成年人中大約有一半人會在睡眠中吸入口腔中的唾液[11]，但是健康成年人有正常的免疫功能、良好的咳嗽反射、正常的呼吸道纖毛運動和良好的口腔衛生，所以并沒有吸入性肺炎的發生。老年人由于自我口腔護理和清潔能力下降，口腔衛生得不到保證，使口腔定植菌增加，吸入性肺炎的發生率也隨之增加。

2.4 胃食管返流病（GERD）胃食管反流病是發病率隨年齡增長而逐漸增高的一種疾病，老年人是GERD的高發人群[11]，主要是老年人抗反流機制減弱（即食管下括約肌張力下降）而導致吸入性肺炎的發生。多種因素可導致抗返流屏障結構與功能障礙，如賁門失遲緩癥術后、食管裂孔疝、腹內壓增高（肥胖、腹水、嘔吐、負重勞動）可使食管下括約肌結構受損；某些激素（如縮膽囊素、胰高血糖素、血管活性腸肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、藥物（如鈣通道阻滯劑、地西泮）等可引起食管下括約肌功能障礙或一過性松弛延長。老年人若同時存在兩種及以上危險因素，則可導致GERD發病率顯著提高，有證據表明持續仰臥位（半臥位）也會增加胃食管返流的發生[12]，從而發生吸入性肺炎的危險性也相應增加。2.5鼻飼鼻飼療法可以減少急性誤吸的發生率，一直以來都被認為是防止吸入性肺炎的有效手段，但是一些研究發現相對于自己進食的患者來說鼻飼患者（那些不用嘴進食任何事物及飲水的人）吸入性肺炎的發生率更高[13]。鼻飼飲食也會帶來一些并發癥：細菌污染、鼻中隔壞死、食管壞死穿孔、胃食管返流、吸入性肺炎等[14]。其中吸入性肺炎是鼻飼最嚴重的并發癥，由于長時間的留置胃管引起環狀括約肌損傷，對于存在中樞神經系統疾病及腦卒中的患者，胃腸活動減弱，胃排空減慢而發生誤吸，導致吸入性肺炎。也有研究表明胃內細菌可以沿著鼻飼管向上遷移然后在咽部大量繁殖，引發吸入性肺炎的發生[15]。

2.6 氣管插管、氣管切開氣管插管后誤吸所導致的吸入性肺炎也稱為呼吸機相關性肺炎（VAP）。對于施行氣管插管的普通患者中30%～40%入院48小時后即有非發酵革蘭陰性桿菌定植，而危重患者達70%～75%，誤吸口咽部病原微生物至終末支氣管侵犯肺實質是呼吸機相關性肺炎的主要原因[16]。但是也有學者認為氣管插管、氣管切開可以預防吸入性肺炎的發生，因為氣管插管可以減少因嘔吐引起的誤吸[17]。

2.7 精神及意識狀態改變意識水平的降低與誤吸之間的聯系是毋庸置疑的。無論是精神狀態的改變（如不能回應簡單的指令）還是較低的格拉斯哥昏迷量表評分（＜9），意識水平（level ofconsciousness，LOC）下降都被認為是誤吸的重要危險因素[12]。主要是意識障礙使患者清除口咽分泌物、胃反流物的能力下降甚至喪失。

2.8 藥物的影響多種藥物都可以增加老年人發生吸入性肺炎的風險，一些藥，如利尿劑、抗膽堿能藥、抗焦慮藥、抗精神病藥、左旋多巴等可以減少口腔唾液量，增加口腔細菌的濃度，導致吸入性肺炎。另外一些藥，如抗精神病藥和抗焦慮藥由于對中樞神經系統的影響而導致了吞咽困難，最終也會導致吸入性肺炎[18]。胃內的低pH環境可以殺死在胃腸道內的細菌，但是H2受體阻滯劑及PPI等藥物的應用使胃內pH值升高，有利于細菌的生長，增加了吸入性肺炎發生的風險。2.9合并糖尿病等基礎疾病有研究認為糖尿病影響宿主抵御某些不利感染而是其吸入性肺炎的風險增加[19]。老年人往往由于合并基礎疾病使自身免疫防御力下降，抵抗外界感染的能力降低，增加了其患吸入性肺炎的風險。

3 老年吸入性肺炎的防治進展

3.1 加強老年人口腔護理及保持口腔衛生加強對老年人口腔衛生的護理可以控制口腔菌膜的形成，從而減少口腔分泌物中潛在呼吸道病原體的數量，最終降低了吸入性肺炎的發病率[20]。良好的口腔衛生是預防吸入性肺炎的重要措施，老年人往往有更多的齲齒及牙齦和牙周疾病，所以按時刷牙、清潔假牙、口腔保健是減少吸入性肺炎發生的良好措施。

3.2 飲食干預一個針對繼發于神經退行性疾病的吞咽困難患者（假性球麻痹吞咽困難）的小研究表明采用一般飲食的患者吸入性肺炎的發病率要高于軟食及糊狀飲食的患者[21]。

3.3 調整用藥減少藥物使用的總量，避免使用減少唾液流量的藥物可以有效減少吸入性肺炎的發生。如無必要盡量不使用鎮靜藥物。最近的一項研究表明作為胃黏膜保護劑，硫糖鋁并不升高胃內的pH值，所以使用硫糖鋁代替H2受體阻滯劑及PPI可以降低吸入性肺炎發生率[18]。

3.4 藥物干預措施

3.4.1 胃復安Warusevitane A等人[22]曾做過一項實驗，把60例需經鼻胃管飲食的腦卒中患者隨機平均分成兩組，一組給予安慰劑作為對照組，一組給予胃復安。結果安慰劑組的肺炎發生率明顯高于胃復安組（比例為5.24），胃復安可以通過止吐減少誤吸從而達到降低吸入性肺炎的發生率。

3.4.2 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）用于降血壓的一個明顯副作用是干咳。這主要是因為ACEI的分解產物是P物質和緩激肽，這兩種物質是咳嗽反射的興奮劑[21]。已有報道表明ACEI可以減少高血壓腦卒中患者吸入性肺炎的發生率并且ACEI類藥物還可以通過改善吞咽功能來減少腦卒中后肺炎的發生率[23]。但是在老年人不存在高血壓時并不建議使用ACEI來常規預防吸入性肺炎。

3.4.3 辣椒素辣椒素作為一個瞬時受體電位V1的激動劑（TRPV1），已被證明可以激活外周感覺C-纖維。據報道，辣椒素刺激喉氣管黏膜的迷走神經感覺纖維分支引起咳嗽反射。同時，它表明，刺激咽喉部黏膜中的辣椒素敏感的感覺神經C-纖維可以誘發吞咽反射[23]。也就是說辣椒素可以通過咳嗽反射可吞咽反射兩方面的因素來減少吸入性肺炎的發生率。

3.4.4 β內酰胺類抗生素一些研究表明對于氣管插管的患者短期（≤24 h）“預防性”的應用β內酰胺類抗生素可以減少后期呼吸機相關性肺炎的發生[21]。

3.5 TRP通道老年人的吞咽反射是溫度敏感的。當食物的溫度接近體溫時，吞咽反射會被推遲。當溫度差增大時，吞咽時間縮短。改善與溫度有關的吞咽反射可以通過溫度敏感的TRP通道介導，TRPV1激動劑可以降低吞咽反射的延遲。因此有專家建議通過增加TRPV1來改善吞咽反射。比如含有薄荷的食品，是一種低溫TRPM8受體激動劑，可以降低吞咽反射延遲[24]。

3.6 感覺刺激機械敏感受體普遍存在于上消化道，并且提供與進食有關的肌肉和結締組織的時空信息。在人類的實驗研究表明，吞咽時在上呼吸道感知和喉閉合后，上呼吸道的感官信號提供了重要的緊張和運動感覺反饋到中樞神經回路。這些電路包括有利于吞咽功能的腦干和皮質的前饋回路。有研究表明在吞咽時可以利用感官系統提高喉閉合，從而使治療性感覺刺激成為預防吸入性肺炎的有效方法[25]。

綜上所述，老年人存在吞咽困難、咳嗽發射減弱、胃食管反流病、氣管插管與氣管切開、鼻飼飲食、意識障礙等危險因素并伴有糖尿病等基礎疾病均會增加其吸入性肺炎的患病率，但是在臨床工作、院內及家庭護理等過程中我們積極注意防范，采取有效的治療措施可以盡量減少老年人吸入性肺炎的發生，提高老年人的生活質量，降低因吸入性肺炎導致的死亡。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.17.104

李向陽,E-mai l:l ixiangyang820@hotmai l.com