腦結核病復發2例

張露偉

(大理大學臨床醫學院 云南 大理 671000)

腦結核病復發2例

張露偉

(大理大學臨床醫學院 云南 大理 671000)

一、前言

腦結核瘤是腦內結核分枝桿菌感染早期累及顱內的特殊形式，及時、準確診斷并有效治療可完全痊愈。延誤診斷和治療則會導致癲癇發作、意識喪失和腦梗死等嚴重并發癥。筆者接診兩例腦結核病復發的患者，以癲癇發作起病，結合頭顱MRI、腰椎穿刺及斑點試驗確診。現將病例匯報如下。

二、案例匯報

例1，患者女性，20歲；籍貫云南省，未婚，患者2006年12月某夜間睡眠中突然出現意識喪失、四肢強直、小便失禁，于當地醫院就診，診斷為“腦囊蟲”病，予以驅蟲治療2療程，2008年因咳嗽、咳痰于當地醫院就診，診斷為“肺結核”病，予以口服抗結核藥物治療，規律服藥半年后癥狀消失、停藥。2016年5月17日于宿舍休息觀看手機時突然出現視物模糊，后出現意識喪失，四肢強直，雙眼上翻，口吐白沫，當時無四肢抽搐，二便失禁，約10分鐘后清醒，對發病情況不能回憶，醒后感頭暈、頭痛不適，頭顱CT示左側額葉見小片狀低密度影，其邊緣區可見小結節鈣化灶，右側側腦室下角及枕角輕度增大。胸部CT示雙肺清晰，支氣管血管束走行自然，各葉段支氣管通暢，未見狹窄受壓情況，縱隔內未見明確腫大的淋巴結影。顱腦MRI示左側額葉皮層下區可見一個大小約0.6cm*0.7cm的等T1、等T2信號小結節影，磁敏感加權成像上呈等及稍低信號，其周邊可見片狀長T1、長T2信號水腫帶，增強掃描病灶呈環形強化，周邊水腫無強化。右側側腦室顳角較對側明顯增寬，但鄰近腦實質未見異常信號影。血清腦脊液寄生蟲循環抗體均(-)。腰穿：顱壓40滴/分，有核細胞計數3×109，葡萄糖3.0mmol·L-1(參考值2.2～3.9mmol·L-1)，氯化物126mmol·L-1(參考值118～132mmol·L-1)，蛋白定量308mg·L-1(參考值150～450mg·L-1)，腦脊液TB-DNA陽性(參考值：陰性)，血結核斑點試驗抗原A115個(參考值<6個)，血結核斑點試驗抗原B45個(參考值<6個)，結核斑點試驗陽性。腦脊液培養陰性。擬診：1.腦結核復發：腦結核瘤？2.癥狀性癲癇。

例2，患者，女性，23歲，籍貫云南省，未婚，患者2009年3月無明顯誘因出現發熱，體溫最高為40℃，于當地診所予以抗生素治療，輸液過程中突然出現意識喪失，無唇舌咬傷、四肢抽搐、小便失禁等，送至昆明市第三人民醫院，予以顱腦CT、MRI及腰穿檢查，診斷為“腦結核”病，予以規律抗結核治療2年，治愈后停藥。2016年3月14日無誘因出現暈厥，意識喪失伴四肢強直抽搐，口唇青紫，牙關緊閉，口吐白沫，發作約持續數分鐘后緩解，緩解后對發病過程無回憶，于外院就診，行顱腦CT檢查示左側額頂葉皮層及皮層下片狀低密度影伴鈣化點，未予處理，后上述癥狀再次發作，伴頭暈、進食后惡心、食欲下降。到我院行顱腦MRI檢查示左側額頂葉皮層及皮層下片狀異常信號，病灶內有環形強化。肺部CT提示雙肺散在纖維條索影，伴鄰近胸膜增厚粘連。血清腦脊液寄生蟲循環抗體均(-)。腰穿：顱壓30滴/分，有核細胞計數5×109，葡萄糖3.2mmol·L-1(參考值2.2～3.9mmol·L-1)，氯化物126mmol·L-1(參考值118～132mmol·L-1)，蛋白定量230mg·L-1(參考值150～450mg·L-1)，腦脊液TB-DNA陰性(參考值：陰性)，血結核斑點試驗抗原A170個(參考值<6個)，血結核斑點試驗抗原B9個(參考值<6個)，結核斑點試驗陽性。腦脊液培養陰性。擬診：1.腦結核復發：腦結核瘤？2.癥狀性癲癇。

三、討論

以往未曾有文獻報道腦結核規律治療后復發病例，以上兩例患者均診斷為腦結核病，均以癲癇發作為主要表現，例1患者2006診斷為“腦囊蟲”病，但從病灶特點來看，僅腦囊蟲不會出現片狀水腫帶，考慮腦囊蟲合并腦結核瘤可能，患者經驅蟲治療后復查顱腦MRI病灶消失，2016年患者復查顱腦MRI同一位置再次出現相似的病灶，經腦脊液結核抗體檢查提示腦結核病，故考慮既往腦結核復發，經驅蟲治療，原發結核病灶逐漸自身吸收，2016年可能因自身免疫力下降，原發部位腦結核再次復發[1]。例2患者2009年診斷為“腦結核”病，經規律抗結核治療后病灶消失，2016年患者以癲癇起病，顱腦CT及MRI均提示腦結核病，該病灶與2009年病灶類似，故考慮腦結核病復發。結核病是一種慢性炎癥，具有滲出、增生、變質三種基本病理變化。當機體抵抗力強時，滲出性病變可以完全吸收，或轉變為增殖性病變，機體抵抗力弱時，滲出性病變可變為實質性病變。人體的免疫力和變態反應性，結核菌侵入的數量及毒力，是決定結核性病變的性質、范圍，從一種病理類型轉變為另一類型的可能性與速度的主要因素[2]。未成熟結核結節T1WI呈等低信號，T2WI呈高信號，增強后呈實性結節狀強化。成熟結核結節T1WI呈低、等或混雜信號，T2WI呈典型的“環靶征”，中心區為高信號，往外為低信號，外層為高信號，最外層為低信號。增強后結節灶出現明顯的環形強化。結核2例患者頭顱MRI，兩例患者考慮為成熟結核結節。

腦結核病常表現為腦結核瘤，多見于兒童和青年，以癲痛發作、精神障礙和顱壓增高為主要表現。腦結核瘤多繼發于身體其他部位結核，是結核桿菌血行播散于腦實質、腦室及腦膜而形成的慢性肉芽腫性疾病，可見于腦內任何部位，但常位于腦內血流最豐富的部位[3]。腦結核瘤的形成是一個慢性的炎癥過程，成熟的結核瘤其中心為壞死的組織，周邊是由成上皮細胞、纖維細胞和淋巴細胞等構成的包塊[4]。上述兩例患者均可見到腦結核瘤病灶。

四、結論

典型的腦結核病有其特征性的MRI表現，結合斑點試驗可減少其誤診率。在臨床工作中，腦結核瘤易與腦囊蟲病、腦膠質瘤、腦轉移瘤相混淆，若不典型的腦結核病還需要結合其病史綜合考慮診斷或者可疑嘗試診斷性治療。當診斷性治療效果不佳，條件允許可行病理學檢查。

[1]Whiteman ML,Neuroimaging of central nervous system tuberculosis in HIV infected paliellts,Neumimaging Clin N Am,1997,7(2):199-214.

[2]劉玉峰,王翠琴,李祥蓉.腦結核病的預后[J].中國社區醫師，2004,6(20)252-253.

[3]鄧長陽,李學軍,黃純海，等.顱內結核瘤患者的臨床特征分析(附18例報道)[J].醫學臨床研究,2009,26(5):892-893.

[4]關鴻志,周祥琴,陳琳,等.腦多發性結核瘤11例的臨床、腦脊液細胞學與病理特點[J].中華神經科雜志,2006,39(12):810-813.

張露偉，大理大學臨床醫學院2015級研究生。