對我國分級診療制度的政策演變研究

高睿雯 何雅平

(山西財經大學公共管理學院 山西 太原 030006)

對我國分級診療制度的政策演變研究

高睿雯 何雅平

(山西財經大學公共管理學院 山西 太原 030006)

我國分級診療制度的歷史可以追溯到上世紀50年代初期，迄今經歷四個階段，發展歷程深受我國經濟體制及醫保支付制度的影響，本文就各階段政策演變做一個梳理。

政策演變

一、分級診療格局初現雛形時期(1949年—1978年)

新中國成立后百廢待興，政府大力建立健全醫療服務體系。在城市，形成市、區兩級醫院和街道衛生所組成的三級醫療服務及衛生防疫體系，農村形成以縣醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的三級醫療防疫保健網絡，這些完整的醫療服務網絡為分級診療的實現提供了可行性。此外，城市和農村均建立了嚴格的就診與轉診制度，將分級診療與醫保支付結合。

1978年，《財政部、衛生部關于整頓和加強公費醫療管理工作的通知》規定：轉診轉院要嚴格執行國務院批轉衛生部、財政部的有關規定，凡未經批準而轉診轉院的，一切費用個人自理，不得報銷。1979年，《農村合作醫療章程(試行草案)》規定農民如果就診專科醫生需遵循嚴格的轉診程序，否則無法得到合作醫療的報銷。

二、分級診療制度松動時期(1979年—1997年)

改革開放后，市場機制深入社會方方面面，醫療資源配置不公平趨勢更加明顯，計劃經濟時期行之有效的分級醫療的服務格局被打破。

此背景下，衛生部門政策文件中開始提出重視基層醫療建設，建立基層首診制。1984年《衛生部、財政部關于進一步加強公費醫療管理的通知》提出堅持分級分工醫療的原則，實行劃區定點醫療制度。1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》提出城市社區衛生服務中心，并提出要把社區醫療服務納入職工醫療保險，建立雙向轉診制度。

三、分級診療制度瓦解與重建探索時期(1998年—2008年)

1998年我國相繼建立城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險制度，實行定點管理，參保人可自行選擇定點醫院，這就使分級診療瓦解。

2006年《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》進一步強調建立分級醫療和雙向轉診制度，其中首次強調“分級醫療”，探索開展社區首診制試點，首次在國家文件中提出“要實現社區衛生服務機構與大中型醫院多種形式的聯合與合作，建立分級醫療和雙向轉診制度，探索開展社區首診制試點。”

2007年原衛生部向全國推廣雙向轉診制度。建立社區衛生服務機構與預防保健機構、醫院合理的分工協作關系，建立分級醫療和雙向轉診制度，即社區衛生服務機構與區域大中型綜合醫院、專科醫院簽訂協議，讓一般常見、多發的小病在社區衛生服務機構治療，大病則轉向二級以上的大醫院，而在大醫院確診后的慢性病治療和手術后的康復則可轉至社區衛生服務機構。

四、新醫改以來分級診療制度的重建

2009年《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，健全基層醫療衛生服務體系，加快農村三級醫療衛生服務網絡和城市社區衛生服務機構建設，著力提高基層醫療衛生機構服務水平和質量，逐步建立分級診療和雙向轉診制度。醫療保障制度實行差別共付、推行公共衛生服務項目等為強基層、分級診療保駕護航。

2010年《關于印發公立醫院改革試點指導意見的通知》提出，建立公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作機制，實行分級醫療、雙向轉診，在明確二級以上公立醫院的功能定位、著力提高基層醫療衛生機構的服務能力和水平的同時，發揮價格、基本醫療保障支付政策等的引導和調控作用，引導一般診療下沉到基層有條件的地區，醫院可以通過合作、托管、重組等方式，促進醫療資源合理配置發展老年護理、康復等延續服務，逐步實現急、慢性病分治。

2011年《關于建立全科醫生制度的指導意見》提出，積極探索建立分級醫療和雙向轉診機制逐步建立基層首診和分級醫療管理制度，明確各級醫院出入院標準和雙向轉診機制在有條件的地區先行開展全科醫生首診試點并逐步推行。建立全科醫生制度是促進醫療衛生服務模式轉變的重要舉措，建立分級診療模式，實行全科醫生簽約服務，將醫療衛生服務責任落實到醫生個人。

2012年《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》提出，在發揮醫療保險補償和控費作用中提出醫保支付政策進一步向基層傾斜，鼓勵使用中醫藥服務，引導群眾合理就醫，促進分級診療制度形成。在加強上下聯動中強調通過開展縱向技術合作、人才流動、管理支持等多種形式，提高農村醫療衛生服務體系整體效率，形成優質醫療資源流動的長效機制，使一般常見病、慢性病、康復等患者下沉到基層醫療衛生機構，逐步形成基層首診、分級醫療、雙向轉診的醫療服務模式。

2014年《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》提出，完善合理分級診療模式，提出制訂分級診療的標準和辦法，綜合運用醫療、醫保、價格等手段，逐步建立基層首診、分級醫療、雙向轉診的就醫制度。建立縣級公立醫院與基層醫療衛生機構之間的便捷轉診通道，縣級公立醫院要為基層轉診患者提供優先就診、優先檢查、優先住院等便利。充分發揮醫保的杠桿作用，支付政策進一步向基層傾斜，拉開不同級別定點醫療機構間的報銷比例差別。完善縣外轉診和備案制度。

2015年《關于推進分級診療制度建設的指導意見》正式提出，構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。

通過六方面強基層完善分級診療服務體系，分別是：明確各級各類醫療機構診療服務功能定位、加強基層醫療衛生人才隊伍建設、大力提高基層醫療衛生服務能力、全面提升縣級公立醫院綜合能力、整合推進區域醫療資源共享、加快推進醫療衛生信息化建設。

結合六大保障機制建立健全分級診療服務體系，分別是：完善醫療資源合理配置機制、建立基層簽約服務制度、推進醫保支付制度改革、健全醫療服務價格形成機制、建立完善利益分配機制、構建醫療衛生機構分工協作機制。

2016年《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》進一步細化，提出：

1.健全完善醫療衛生服務體系。在基層中醫藥服務體系不健全、能力較弱的地區，將中醫醫院中醫門診診療服務納入首診范圍。將軍隊醫療機構全面納入分級診療體系。建立健全突發急性傳染病醫療救治網絡，推進構建陸海空立體化的緊急醫學救援網絡。

2.提升基層醫療衛生服務能力。

3.引導公立醫院參與分級診療。探索通過醫師多點執業、加強基層醫療衛生機構藥物配備、對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費等方式，引導醫療聯合體內部形成順暢的轉診機制。

4.推進形成診療—康復—長期護理連續服務模式。暢通醫院、基層醫療衛生機構、康復醫院和護理院等慢性病醫療機構之間的轉診渠道，形成“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的合理就醫格局。探索建立長期護理保險制度。加強殘疾人專業康復機構建設，建立醫療機構與殘疾人專業康復機構密切配合、相互銜接的工作機制。

5.科學合理引導群眾就醫需求。建立健全家庭醫生簽約服務制度，鼓勵城鄉居民與基層醫生或家庭醫生團隊簽約。

高睿雯(1994-)，女，漢族，山西財經大學社會保障專業在讀研究生，研究方向：住房制度；何雅平(1992-)，女，漢族，山西財經大學社會保障專業在讀研究生，研究方向：住房制度。