基于“2-4”模型的建筑施工高處墜落事故原因分類與統(tǒng)計分析*

張　洪，宮運華，傅　貴

(1.中國礦業(yè)大學(xué)(北京)，北京 100083；2. 中國石油大學(xué)(北京)，北京 102249)

0　引言

高處墜落在建筑施工行業(yè)“5大傷害”(高處墜落、物體打擊、機械傷害、觸電、坍塌)居于首位，是建筑施工中發(fā)生率較高的事故類型。2016年，我國共發(fā)生房屋市政工程生產(chǎn)安全事故634起；其中，高處墜落事故333起，占事故總數(shù)的52.52%[1]。國際上，高處墜落事故也是建筑業(yè)中發(fā)生頻率較高的事故類型。美國勞動部1990—2001年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，高處墜落事故占建筑業(yè)事故總數(shù)的37%。加拿大安大略省1997—2005年間建筑工地死亡人數(shù)中41%是因為高處墜落事故而死亡[2]。預(yù)防高處墜落事故是減少建筑施工事故損失的重要途徑。而分析高處墜落事故原因是制定高處墜落事故預(yù)防措施的基礎(chǔ)。

對高處墜落事故原因的研究目前集中在定性分析方面。定量分析主要分析了高處墜落事故的發(fā)生規(guī)律。[3-4]任傳軍通過分析浦東新區(qū)5年的高處墜落提出了高處墜落事故原因包含沒有防護或防護設(shè)施有缺陷、施工設(shè)備的安全度不滿足要求、安全管理制度不健全、培訓(xùn)教育不到位、作業(yè)前安全交底和作業(yè)中監(jiān)控缺失或不到位，各項安全管理制度未得到落實、一線工人違章作業(yè)、違反勞動紀律和缺乏安全技術(shù)知識等原因[5；朱仁平、陳守東通過案例分析得出了導(dǎo)致高處墜落事故發(fā)生的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)及管理方面的原因[6]；吳紹朋通過文獻綜述的方式總結(jié)了導(dǎo)致建筑業(yè)高處墜落事故發(fā)生的人的原因，并采用事故樹分析方法對典型的高處墜落事故進行了分析[7]；劉濤也采用了事故樹分析的方法對石油鉆井高處墜落事故原因進行了定性分析[8]；鄭霞忠等參考人為因素分析與分類系統(tǒng)框架(HFACS)分析了導(dǎo)致高處墜落事故的人因失誤[9]；也有國外學(xué)者通過故障樹或決策樹描述了高處墜落事故原因[10-11]。

這些研究均未能明確指出建筑施工高處墜落事故原因的重點，對現(xiàn)場安全管理和安全培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置的指導(dǎo)價值有待提高。而且，現(xiàn)有的對高處墜落事故原因的分析均沒有采用統(tǒng)一的、特定的事故分析模型，這也導(dǎo)致了對事故原因難以進行定量的統(tǒng)計分析。本文旨在選用科學(xué)的事故分析模型進行規(guī)范的事故原因分析，對得出的事故原因進行分類和頻次統(tǒng)計分析，為建筑施工高處墜落事故預(yù)防措施制定和安全培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置提供理論依據(jù)，提高事故預(yù)防效率和效果。

1　研究方法

基于真實事故案例得出的事故原因是真實可靠的。本文在高處墜落事故原因研究中選用了2000—2016年的56起建筑施工高處墜落事故作為分析對象。這些事故案例來源于公開出版的事故案例集、論文以及政府安監(jiān)網(wǎng)站上發(fā)布的事故調(diào)查報告。事故案例涵蓋洞口臨邊作業(yè)的墜落、腳手架上墜落、卸料平臺的墜落、懸空高處作業(yè)墜落等多種高處墜落類型。

事故分析模型的選擇影響到事故原因分析結(jié)果的全面性和表達方式。恰當(dāng)?shù)氖鹿史治瞿Ｐ陀欣跍蚀_表達事故的原因并理清事故原因之間的邏輯關(guān)系。國際上已有的事故致因模型如瑞士奶酪模型(SCM)、系統(tǒng)思維模型(STAMP)等都為事故原因分析起了很大的作用，也都有一定的適用范圍。事故致因“2-4”模型主要在瑞士奶酪模型基礎(chǔ)上改進得到，使事故的各種原因都在模型上可見，并被明確定義，在事故原因分析與預(yù)防實踐中較易操作[12]。 “2-4”模型已經(jīng)在煤礦爆破事故、井下炸藥自燃事故、煤礦瓦斯爆炸事故分析中運用并得出了事故預(yù)防措施建議[13-16]。但是，這些事故分析都只是分析了事故的不安全動作原因，本文嘗試對建筑施工高處墜落事故中的安全管理體系缺欠、習(xí)慣性行為、不安全動作和不安全狀態(tài)原因進行較全面的分析。由于本文分析的事故案例信息中幾乎都沒有提及安全文化因素，在本文分析過程中沒有進行根源原因分析。“2-4”模型內(nèi)容結(jié)構(gòu)見圖1。

圖1　事故致因“2-4”模型Fig.1　“2-4”accident causation model

2　安全管理體系缺欠(根本原因)分析

“2-4”模型認為事故根本原因是安全管理體系的缺欠。安全管理體系影響員工的習(xí)慣性行為(間接原因)，進而產(chǎn)生不安全動作和不安全物態(tài)(直接原因)。分析安全管理體系的缺欠時應(yīng)從安全方針、組織結(jié)構(gòu)、管理程序、作業(yè)指導(dǎo)書等幾方面考慮[12]。鑒于事故案例信息的內(nèi)容和預(yù)防高處墜落事故的安全管理體系文件要求，本研究集中對安全技術(shù)交底、安全組織結(jié)構(gòu)和施工組織設(shè)計方案、安全規(guī)章制度等方面進行了分析。

通過對56起高處墜落事故案例分析得出安全管理體系缺欠62項，分為7類，如表1。與安全技術(shù)交底有關(guān)的安全管理體系缺欠在21起事故中出現(xiàn)，是發(fā)生頻率最高的安全管理體系缺欠因素。《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》規(guī)定建設(shè)工程施工前，施工單位負責(zé)項目管理的技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細說明，并由雙方簽字確認。安全技術(shù)交底主要包括2個方面的內(nèi)容：一是在施工方案的基礎(chǔ)上按照施工的要求，對施工方案進行細化和補充；二是要將操作者的安全注意事項講清楚，保證作業(yè)人員的人身安全。在對高處墜落事故原因統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)無安全技術(shù)交底的情況16起，安全技術(shù)交底文件不合格5起。因此，規(guī)范安全技術(shù)交底對高處墜落事故的預(yù)防至關(guān)重要。安全組織機構(gòu)不合格的情況在20%的高處墜落事故中出現(xiàn)。安全組織機構(gòu)不合格主要體現(xiàn)在沒有配備安全管理人員和安全管理人員不具備從業(yè)資格。施工組織方案或組織方案不合格的現(xiàn)象在18%的事故中出現(xiàn)。本文所指的安全規(guī)章制度缺乏現(xiàn)象是指安全管理、安全培訓(xùn)、安全檢查等方面的基礎(chǔ)規(guī)章制度。因為安全責(zé)任制文件是企業(yè)最基本的規(guī)章制度，因此本文研究中單獨將其列出。另外，安全操作規(guī)程屬于基層工作人員安全工作的主要依據(jù)，因此，也將其單獨列出進行統(tǒng)計。

表1　 建筑施工高處墜落事故中安全管理體系缺欠原因分析

3　安全知識不足和安全意識不高(間接原因)分析

在“2-4”模型中間接原因是指組織成員的習(xí)慣性行為，包括安全知識不足、安全意識不高、安全習(xí)慣不佳、安全心理狀態(tài)不佳、安全生理狀態(tài)不佳。對安全習(xí)慣的分析需要了解以往長時間的情況，通過事故案例信息很難獲取。員工安全心理狀態(tài)和生理狀態(tài)在作業(yè)過程中也很少被注意。目前的事故調(diào)查報告幾乎沒有提供安全心理和安全生理方面的信息。因此，本文只分析了安全知識和安全意識方面的原因。

對56起事故分析得出安全知識不足62項。其中，管理者安全知識不足7項，一線操作者知識不足55項。在安全意識方面共得出安全意識不高的原因58項，其中，管理者安全意識不高17項，一線操作者安全意識不高41項。因此，對一線操作者的安全知識培訓(xùn)和安全意識提高至關(guān)重要。而管理者的安全意識決定了對于安全檢查、監(jiān)督等工作的落實，對管理者的安全培訓(xùn)應(yīng)側(cè)重于安全意識的培養(yǎng)。

4　不安全動作和不安全物態(tài)(直接原因)分析

4.1　不安全動作分析

“2-4”模型認為不安全動作種類繁多，事故直接引發(fā)者存在不安全動作，組織內(nèi)其他人員的不安全動作也會對事故產(chǎn)生影響。分析不安全動作時應(yīng)全面考慮組織內(nèi)各類、各層級人員的不安全動作，不僅有一線操作人員，還應(yīng)包括管理層人員的不安全動作[12]。本文依據(jù)此原則進了不安全動作分析，對分析得出的不安全動作進行了分類統(tǒng)計，并對不安全動作的發(fā)出者進行了辨識，便于對相關(guān)人員提出針對性不安全動作預(yù)防措施。

通過對56起高處墜落事故分析得出了296個不安全動作。其中，213個不安全動作由管理者實施；83個不安全動作由一線操作者實施。這296個不安全動作可歸為19類，如表2。每一類不安全動作的出現(xiàn)頻次作為不安全動作的重要性評判標準，為企業(yè)進行安全培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置提供了依據(jù)。

表2　建筑施工高處墜落事故中不安全動作分析

續(xù)表2

安全培訓(xùn)的缺陷和勞動防護用品使用中的問題出現(xiàn)頻次最高，在77%的事故中出現(xiàn)。對安全培訓(xùn)的缺陷、勞動防護用品使用中的問題、安全技術(shù)交底的落實、現(xiàn)場安全監(jiān)管等5類不安全動作進行了進一步分析，統(tǒng)計分析了出現(xiàn)的具體情況，如表3～7。

表3　建筑施工高處墜落事故中安全培訓(xùn)不充分情況分析

由表3可知，安全培訓(xùn)不充分的情況，主要存在于對員工的安全培訓(xùn)工作中。其中包含未提供安全培訓(xùn)和安全培訓(xùn)不到位2種情況。對于未提供安全培訓(xùn)的情況，應(yīng)當(dāng)從管理者對安全培訓(xùn)的重視程度入手進行該不安全動作的糾正。對員工安全培訓(xùn)不到位方面，應(yīng)積極探索適用于建筑施工一線操作者的安全培訓(xùn)方式，提高安全培訓(xùn)效果。

安全技術(shù)交底是預(yù)防高處墜落事故發(fā)生的重要措施。因此對安全技術(shù)交底的具體情況進行了分析，如表5。其中，未進行安全技術(shù)交底的情況在27%的高處墜落事故中出現(xiàn)。因此，應(yīng)加強管理者對進行安全技術(shù)交底重要性的認識。此外，安全技術(shù)交底的具體流程應(yīng)嚴格執(zhí)行，有超過10%的事故中存在安全技術(shù)交底不充分的現(xiàn)象，沒有發(fā)揮安全技術(shù)交底應(yīng)有的作用。

表4　建筑施工高處墜落事故中勞動防護用品使用或配備不當(dāng)因素分析

表5　建筑施工高處墜落事故中安全技術(shù)交底情況分析

表6　建筑施工高處墜落事故中現(xiàn)場安全監(jiān)管缺陷分析

從對現(xiàn)場安全監(jiān)管缺陷的具體分析來看，大多數(shù)的高處作業(yè)現(xiàn)場配備有安全監(jiān)管人員。但現(xiàn)場安全監(jiān)管未能充分發(fā)揮作用的情況較為普遍，因此，應(yīng)加強現(xiàn)場安全監(jiān)管人員的責(zé)任心和監(jiān)管能力。

表7　建筑施工高處墜落事故中在不安全區(qū)域行走或危險的行走方式分析

在不安全區(qū)域行走或危險的行走方式這一不安全動作基本取決于人自身。在施工現(xiàn)場不存在不安全物態(tài)的情況下，依然會發(fā)生高處墜落事故。例如，在有防護欄的情況下，人員為了省事翻越護欄行走；坐在護欄上休息等。所以，針對這一不安全動作的預(yù)防更應(yīng)該加強對人的安全培訓(xùn)教育，提高其安全意識。

4.2　不安全物態(tài)分析

不安全物態(tài)的存在往往導(dǎo)致超過1人以上死亡的高處墜落事故發(fā)生。比如作業(yè)平臺搭設(shè)不規(guī)范導(dǎo)致的從作業(yè)平臺高處墜落往往導(dǎo)致多人傷亡。因此，對作業(yè)場所不安全物態(tài)的辨識和風(fēng)險控制至關(guān)重要。但是也應(yīng)考慮到單獨由人員不安全動作導(dǎo)致的建筑施工高處墜落事故的發(fā)生。在56起高處墜落事故中，有14起事故中沒有不安全物態(tài)的存在，由人員的不安全動作單獨構(gòu)成了事故的直接原因。因此，即使工作場所沒有不安全物態(tài)，仍然不能認為不可能發(fā)生高處墜落事故。

對分析得出的54項不安全物態(tài)進行分類總結(jié)發(fā)現(xiàn)不安全物態(tài)主要集中在安全防護欄桿缺失或存在缺陷、腳手架或作業(yè)平臺搭設(shè)不規(guī)范、安全網(wǎng)缺失或存在缺陷三個方面，如表8。這3類不安全物態(tài)導(dǎo)致了81%的高處墜落事故發(fā)生。據(jù)此可以明確建筑施工現(xiàn)場不安全物態(tài)控制的重點。

表8　建筑施工高處墜落事故中不安全物態(tài)分析

5　結(jié)論

1)在事故的直接原因方面得出了19類共296個不安全動作和6類共54項不安全物態(tài)。不安全動作中發(fā)生頻率較高的是安全培訓(xùn)缺失或不到位、勞動防護用品缺乏和不安全使用、違反施工組織設(shè)計施工。不安全物態(tài)中發(fā)生頻次較高的是防護欄桿缺失或存在缺陷、腳手架或作業(yè)平臺搭設(shè)不規(guī)范、安全網(wǎng)缺失或存在缺陷。

2)在事故的間接原因方面，得出安全知識不足62項，安全意識不高58項。較管理者而言，一線操作者的安全知識不足(89%)和安全意識不高(71%)問題均明顯較高。

3)在事故的根本原因方面，分析得出安全管理體系缺欠7類共62項。其中，無安全技術(shù)交底或技術(shù)交底不合格、安全組織機構(gòu)不合格、無施工組織設(shè)計方案或方案不合格3類出現(xiàn)頻次位于前三位。

本文研究成果為制定建筑施工高處墜落事故預(yù)防措施和安全培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置提供了依據(jù)。由于對事故案例信息有限，本研究對建筑施工高處墜落事故的分析未能涉及其根源原因(安全文化缺欠)、安全習(xí)慣、安全心理和安全生理方面原因。如果能在事故調(diào)查階段采取就參照“2-4”模型進行相關(guān)信息的調(diào)查，對事故原因的分析就能夠更加科學(xué)和全面。建筑施工高處墜落事故不僅和施工單位本身安全管理有關(guān)，也與建設(shè)單位、監(jiān)理單位、勞務(wù)分包單位有關(guān)。本研究僅分析了施工單位內(nèi)的原因，而完整的高處墜落事故原因分析還應(yīng)延伸到其他組織，如建設(shè)單位、監(jiān)理單位、勞務(wù)分包單位，在以后研究中可進行更深入研究。

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