MIPPO技術治療肱骨近端骨折的進展

許華亮，李愛國

（暨南大學醫學院附屬廣州紅十字會醫院骨科，廣東 廣州 510220）

MIPPO技術治療肱骨近端骨折的進展

許華亮，李愛國

（暨南大學醫學院附屬廣州紅十字會醫院骨科，廣東 廣州 510220）

肱骨近端因解剖結構復雜，盡管有不少的治療方法，仍有較高的并發癥發生率。MIPPO技術的應用帶來了諸多好處，為求減少并發癥，近年來很多研究圍繞肱骨近端解剖學、手術入路、鋼板設計以及內側柱等方面展開。

肱骨近端骨折；微創經皮鋼板內固定術；內固定

肱骨近端骨折約占全身骨折的5%。其流行病學呈以下特點：老年患者多、女性患者多，骨質疏松者多見，發病率逐年上升。肱骨近端骨折（proximal humerus fractures，PHFs）的治療方法多樣，而微創經皮鋼板內固定術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）因其具有創傷小、術后疼痛少和肩關節功能好等優勢，自報道后越來越得到認可[1-5]。然而其并發癥依然無法避免，如腋神經損傷、股骨頭壞死、肩峰撞擊和內固定失效等[6-9]。因此，近年來很多研究圍繞肱骨近端解剖學、手術入路、鋼板設計以及內側柱等方面展開，并應用于臨床，減少上述并發癥的發生。現得綜述如下。

1 MIPPO技術治療肱骨近端骨折的適應證

關于肱骨近端骨折適用MIPPO技術治療的適應證，骨科專家們一直存在爭議，目前的指南也尚未明確這個問題。早期應用MIPPO技術治療肱骨近端骨折時，可選病例較少，僅適用于Neer分型的一部分、二部分骨折伴或不伴大結節骨折。George[25]在臨床上積累大量病例后，提出肱骨近端骨折使用MIPPO技術治療的適應證：單純肱骨大結節骨折，移位的二部分肱骨外科頸骨折，外翻嵌插型骨折（包括三部分、四部分骨折），肱骨干近端1/3骨折。治療外翻嵌插型骨折方面，Chen等[7]報道了27例行微創經皮PHILOS內固定術的患者，其中二部分骨折15例，三部分骨折10例，四部分骨折2例，平均隨訪20.8個月，Constan-Murley評分平均89.4分，無1例發生并發癥。隨著手術技術的成熟，內翻型三部分骨折和一些內翻型四部分骨折也可以通過MIPPO技術進行治療[25]。但是，有時骨折復位困難者需要將按Gardner[10]描述的方法進行延長手術切口，形成肩峰前外側入路。本文認為，MIPPO技術采用的是間接復位，操作難度大，對骨科醫師知識、技術的要求較高，初學者可從簡單的病例做起。

2 肱骨近端解剖學研究

肩關節是人體活動度最大的關節，由一系列錯綜復雜的骨、肌肉及軟組織構成。而應用MIPPO技術，不暴露骨折端，手術視野非常有限，如何避免腋神經、肱骨旋前后動脈等的損傷值得關注。因此，術前熟悉解剖特點是十分必要的。

2.1 腋神經 腋神經由臂叢后束發出，與旋肱后動脈伴行一起穿過四邊孔，向后外方走行，在肱骨外科頸平面發出肌支，進入三角肌深面并支配該肌，故與手術切口相鄰容易損傷。Arclin等[9]應用MIPPO技術治療肱骨近端骨折97例，至少隨訪1年，發生股骨頭壞死、內植物相關并發癥、腋神經或其側分支損傷的分別為8、7、4例，腋神經損傷達4%，在并發癥中不容忽視。

Gardner等[10]經尸體解剖研究發現，肩峰下緣至腋神經主干上緣的距離為53.0～74.0 mm（平均63.3 mm），故術中鈍性縱形劈開分離三角肌在肩峰下5 cm內是安全的，三角肌的前中部纖維的收縮功能也免受影響。但測量長度會因性別不同、身高不同而不同，發現腋神經至肱骨最近端的平均距離，占肱骨最大長約20%[11]，術中使用C型臂肱骨最近端比肩峰更容易確認。Chen等[12]經過解剖30具尸體研究得出，腋神經與肩峰下緣的平均距離約為6.3 cm，在大結節突起下面約3.5 cm。顯露大結節后，可根據大結節更直觀地估計腋神經的位置，以便在術中采取保護措施。大結節下0～3 cm是手術操作的安全區域，大結節下3～4 cm不應過分牽拉三角肌，以免對腋神經造成牽拉傷[13]。因術中的切口顯露可直視肱骨大結節，不能直視肩峰，而且由于較多老年人伴有肩關節囊的松弛而導致肩峰到腋神經的距離值差別范圍較大，因此，一般我們選用大結節頂點作為測量標志，只有當大結節粉碎性骨折不能作為測量標準時，才使用肩峰作為參考。

本文發現術中肩關節位置經常變化，是否影響腋神經的位置也是需要關注的問題。根據Cheung等[14]的研究，肩關節的前屈和肱骨的旋轉活動，腋神經到肩峰的距離沒有明顯變化，而當肩關節外展超過60°時，腋神經上緣明顯向近端移位，從66.6 mm減少到53.9 mm。當肩關節外展尤其超過60°時，腋神經將明顯靠近肩峰，此時要格外警惕腋神經已偏離上肢中立位時的位置，輕柔操作，避免損傷腋神經。Gardner等[10]也發現腋神經可以從肱骨拉開13.4 mm，而腋神經緊貼三角肌深面走行，這個距離可以確保安全地進行放入手指進行觸診、在肌肉的深面向遠端插入鋼板等操作。

2.2 旋肱前動脈及旋肱后動脈 傳統的觀點認為，旋肱前動脈是肱骨近端最重要的血供，旋肱后動脈次之。然而最近的大量文獻指出，肱骨近端的大部分血供實際上是由旋肱后動脈提供的。國外的研究報道[15]，肱骨頭灌注的64%來自于旋肱后動脈，旋肱前動脈則提供余下的36%。Sandstrom等通過灌注法發現旋肱后動脈較旋肱前動脈粗[26]。最近的解剖學研究得出大結節下緣54.5～57.9 mm、肩峰鎖骨端下緣58.5～62.7 mm以內為旋肱前動脈走行區域，大結節下緣49.3～52.7 mm、肩峰鎖骨端下緣59.2～63.4 mm為旋肱后動脈走行區域[27]。這些數據通過骨性標志確定旋肱前動脈及旋肱后動脈的位置，大致估計手術操作的安全區域，也為我們治療肱骨近端骨折設計安全入路提供了簡便的方法。為保護腋神經，縱形劈開三角肌在肩峰下不超過5 cm，鋼板置于“安全區”內，本文認為同樣可以避免血管主干損傷。

3 手術入路

MIPPO技術與傳統手術的不同在于手術的入路、鋼板的放置以及術中操作等。傳統的開放內固定手術大多使用三角肌胸大肌入路，目前被廣泛應用的微創入路是小切口三角肌劈開入路，文獻報道的微創入路還有改良肩關節前上方入路。

3.1 小切口三角肌劈開入路 目前微創入路最為流行的是小切口三角肌劈開入路，即肩峰前外側入路。三角肌劈開入路，最早僅適用于局限性手術，用于暴露止于肱骨大結節的肌腱和三角肌下的滑囊，但隨著鎖定鋼板技術的發展與廣泛應用，因其結合間接復位技術對骨折局部的軟組織破壞少，并使鋼板易于放置于最佳位置，可顯著改善功能預后，所以該入路又再次受到臨床重視。

周國新等[16]對三角肌的解剖研究發現，腋神經前支的經過三角肌前側、中間肌間隙，且位置恒定，肩峰前外側入路的近端手術窗通過這一間隙切開可以顯露和保護此神經分支。一般來說，遠端手術窗位于三角肌粗隆處，在術中常通過透視和比對，按原先設計好的鋼板遠端孔作切口。肩峰前外側入路放置鎖定鋼板，在大結節頂點下方0.5 cm，結節間溝后方1 cm處，在動脈穿支之間恰好存在一個3 cm寬的“安全區”。只要按要求正確放置鎖定鋼板，就不會對肱骨頭的血供造成影響，也可避免肩峰撞擊的可能。在術中，筆者都會反復觸摸和透視來確認鋼板位于肱骨干和肱骨頭的側方后最終固定，以避免鋼板過于偏前和骨折向前成角移位等問題。肩峰前外側入路與胸大肌-三角肌入路比較，鋼板位置相同（均置于肱骨前外側），而術中肢體旋轉的角度不同，前者通過外展及內外旋轉肢體，透過兩個手術窗可清晰顯露手術區域和鋼板。

近些年，不少學者利用小切口肩峰前外側入路結合微創技術治療肱骨近端骨折，取得良好的療效。李冬等[17]研究術后8周骨折優良率MIPPO組為98%，ORIF組為81%，同時MIPPO組的屈曲、外展、外旋與內旋評分明顯高于ORIF組，優勢明顯。針對肱骨近端骨折，肩峰下前外側入路和傳統的胸大肌-三角肌入路相比，可取得相類似的功能預后，而同時具有傳統胸大肌-三角肌入路不具備的優勢，如軟組織損傷更小、鋼板植入更方便等優點，若術中全程注意腋神經的保護，損傷腋神經的風險非常低。

3.2 改良肩關節前上方入路 此入路鮮有報道[18-20]，具體方法如下：自肩峰外側下2 cm處做一長約6 cm弧形切口，顯露三角肌，鈍性分離三角肌纖維，顯露至肩袖，在三角肌下層沿肱骨骨干方向放置接骨板。此弧形切口，沿皮膚langer分裂線走形，此手術入路不僅擁有肩峰下前外側入路的優點，符合微創原則，而且避免了真皮血管不必要的破壞，減少了皮膚瘢痕形，滿足現代人的美觀要求。

4 接骨板的選擇

AO設計并且可供MIPPO技術所選擇的肱骨近端解剖接骨板，如LPHP、PHILOS鋼板。最早應用于臨床的LPHP鋼板，具有角穩定性和旋轉穩定性，對于骨質疏松性骨折、粉碎性骨折固定效果優良。近些年流行的PHILOS鋼板相對于LPHP鋼板，在肱骨近端的特殊螺釘孔增加至9個，增強其對肱骨近端的固定和抗撥出能力，從而減少了內固定物松動、螺釘對肱骨頭的切割等發生率，減少了肩峰的撞擊，其中長型的PHILOS鋼板特別適用于骨質疏松癥的老年患者、肱骨近端合并有肱骨干骨折的患者。國內亦有微創加長PHILOS鋼板結合植骨術治療肱骨近端骨折術后骨不連的報道，在術后并發癥、愈合時間和肩關節功能評分等方面優于外固定支架治療[28]。

Roederer等[4]、Ruchholtz等[2]以及Bockmann等[21]報道了一種新型接骨板即非接觸橋接板（non-contact bridging plate，NCB-PH），在瞄準器的輔助下，該鋼板可以提供鎖定螺釘和多軸螺釘（30°范圍內）鎖定位置，而且適用于微創手術。Ruchholtz等[2]報道了79例使用該鋼板治療肱骨近端骨折的患者，平均年齡65.5歲，其中二部分骨折18例，三部分骨折48例，四部分骨折14例，術后6個月的Constan-Murley評分、VAS評分及DAS評分分別平均為（67.5±24.0）分、（2.7±1.6）分及（19.6±6.0）分，13例（16.3%）患者發生了并發癥。Barco等[13]報道微創小切口NCB-PH治療三部分骨折，并發癥則高達52%，包括鋼板斷裂、肩關節僵硬和感染。Bockmann等[21]為我們提供了一份文獻鮮有報道的中期結果，其表明采用非接觸橋接板治療肱骨近端骨折，在可接受的并發癥和肩關節功能方面有了明顯改善，仍無法恢復一個無痛并且活動范圍正常或接近正常的肩關節。關于非接觸橋接板的應用，眾多學者的意見褒貶不一，故臨床上需要慎重選擇。

5 內側柱支撐的概念

Garder等[22]隨訪35例使用鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折的患者，其中有內側支撐組18例，無內側支撐組17例，前者平均肱骨頭高度丟失1.2 mm，后者肱骨頭高度平均丟失5.8 mm，足以說明穩定的內側支撐的重要性。Garder等提出了內側柱支撐的概念，認為肱骨近端骨折伴內側柱支撐缺失是導致出現肱骨頭內翻移位、螺釘切割等的重要原因，是術后內固定失敗的危險因素之一[23-24]。Jung等[24]對比了36例具備內側支撐患者與27例不具備內側支撐患者的相關數據，結果發現前組的肩關節Neer評分為85.7分，而后組的Neer評分為78.0分。肱骨近端骨折不具備內側支撐者的并發癥發生率也明顯更高。內側骨皮質復位、內側支撐螺釘、骨水泥加強固定及移植骨是目前最常用的三種內側柱重建的方法。其中皮質復位及使用支撐螺釘是較為有效且簡便的方法，不需要擴大入路，適用于MIPPO手術。大多數肱骨近端內側粉碎性骨折，通過將肱骨頭扣壓在肱骨干上來獲得內側重建，結合PHILOS固定，可以獲得足夠的穩定性。若粉碎嚴重無法重建內側支撐者，強調在手術中先將肱骨頭復位的基礎上，PHILOS板的E組釘孔必須放置貼肱骨距的斜行長鎖定螺釘，小心不能置入骨折區。但是由于切口限制及支撐螺釘方向的影響，該螺釘需另外經皮打入，操作中應通過觸摸腋神經及解剖定位避免腋神經損傷。

6 結語

無論是微創經皮還是切開復位內固定治療肱骨近端骨折骨折，其最終的目的是獲得骨折的堅強固定和患者的早期活動。要不斷嚴格把握好各種手術方式的適應證，而且在選擇手術方式時應綜合考慮患者年齡、健康狀況及肱骨近端骨密度等。個性化處理、提高內固定穩定性、重建肱骨近端三維解剖結構、克服微創本身自限性等問題有待研究解決。目前肱骨近端骨折的治療已經取得了很大進展，隨著更符合人體生物力學特點的內固定器械的研制和肱骨近端解剖的更深認識，以及術者經驗的積累和手術技術的精進，肱骨近端骨折的治療效果將得到更大改善。

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The progress of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in the treatment of proximal humeral fractures

Xu Hua-liang,LiAi-guo
（Department of Orthopedics，Affiliated Guangzhou Red Cross Hospital,College of Medical Sciences,Guangdong,Guangzhou 510220,China）

Because of the complicated anatomic structure around the proximal humerus,though there are a lot of treatment methods，but the incidence of complications is high.The application of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis brings many benefits.Recently，a good deal of research has been done on anatomy of proximal humerus,surgical approaches,plate design and medial support and so on to reduce complication.

Proximal humerus fractures;MIPPO;Osteosynthesis.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.03.096

李愛國，E-mails：liaiguo7161@163.com