慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者痰培養革蘭陰性桿菌分布及耐藥性分析

季樂財，馬 雪，劉春龍

臨床醫學

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者痰培養革蘭陰性桿菌分布及耐藥性分析

季樂財，馬 雪＊，劉春龍

目的 研究解放軍某中心醫院2013年—2015年慢性阻塞性肺疾病急性期患者痰培養革蘭陰性桿菌分布及其耐藥情況的演變，為基層醫院合理使用抗菌藥物提供依據。方法 選取2013年1月1日—2015年12月31日解放軍某中心醫院呼吸內科收治的 767例慢性阻塞性肺疾病急性加重 （acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者痰培養檢出的217株革蘭陰性桿菌，比較3年度菌種分布及耐藥情況的演變。結果 革蘭陰性菌共217株，近3年分別為67、67、83株，主要為大腸埃希菌，共86株，分別為31、32、23株；銅綠假單胞菌，共65株，分別為16、21、28株；肺炎克雷伯菌，共22株，分別為8、6、8株、不動桿菌，共21株，分別為5、6、10株。銅綠假單胞菌感染有逐年上升趨勢，而大腸埃希菌感染呈逐年下降趨勢。近3年革蘭陰性桿菌對哌拉西林、替卡西林、替卡西林/棒酸耐藥較嚴重，但從耐藥趨勢看有下降趨勢，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低卻有上升趨勢，對復方新諾明、妥布霉素、慶大霉素、環丙沙星等藥物均耐藥嚴重，對頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥明顯增加，對碳青霉烯類抗生素耐藥率略有升高。結論 醫院近3年度AECOPD患者痰培養中革蘭陰性菌分離率逐年升高，且耐藥嚴重。這一發現對該醫院AECOPD革蘭陰性桿菌感染患者的抗生素應用具有一定指導意義。

慢性阻塞性肺疾病；痰培養；耐藥性；革蘭陰性桿菌

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指動脈血氣分析和肺功能檢查均較穩定期明顯惡化的一種狀態。急性加重的原因可以是感染性的或是非感染性的［1］。有報道指出目前80%的AECOPD是由下呼吸道感染引起［2］。導致AECOPD患者下呼吸道感染的病原體中，革蘭陰性細菌比例較大［3］。由于AECOPD治療過程中大量應用廣譜抗生素，導致細菌耐藥率不斷增加，且發生了較大演變。控制感染的理想治療方案是根據藥敏結果選用敏感抗菌藥物。從目前細菌檢測方法來看，現在常用的大多數細菌學和藥物敏感性檢測方法尚無法滿足臨床在盡短時間內獲得結果的需求。因此，了解該地區、該醫院AECOPD患者的革蘭陰性桿菌分布以及動態變化對指導臨床合理應用抗菌藥物，減少耐藥菌的產生具有非常重要的意義。筆者對近3年解放軍某中心醫院AECOPD患者痰培養檢出的217株革蘭陰性桿菌進行分析，研究其病原菌及其耐藥情況，并分析其變化趨勢，為合理使用抗菌藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月1日—2015年12月31日于筆者所在醫院呼吸內科臨床明確診斷的767例AECOPD患者痰培養檢出的217株革蘭陰性桿菌進行分析。所有患者均符合2007年中華醫學會呼吸病分會制定的COPD的診斷標準。

1.2 痰培養及藥敏試驗方法采用傳統口痰培養法，患者清水漱口后，用力深咳，深咳留取下呼吸道標本，棄去第1口痰，將第2口痰咳入無菌瓶內，于0.5～1 h內送至細菌培養室進行細菌培養，挑選膿性痰進行涂片后行革蘭染色鏡檢，篩選出送檢的合格標本。隨后將合格標本置于根據臨床要求置于血瓊脂平板、中國藍平板、沙保羅平板、念珠菌顯色培養基上，分別置適宜條件下培養24～48 h，觀察菌落特征并涂片進行革蘭染色，根據菌體形態、特點做出初步鑒定。在確定有革蘭陰性桿菌生長者采用K-B紙片法進行藥敏試驗，按每年美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）標準解釋結果。菌株鑒定嚴格按照全自動微生物分析系統操作步驟進行鑒定，以大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853為質控菌株。

2 結果

2.1 革蘭陰性桿菌分布狀況革蘭陰性菌共217株，近3年分別為67（占當年檢出菌株的46.85%）、67（占當年檢出菌株的53.17%）、83（占當年檢出菌株的59.71%）株，主要為大腸埃希菌，共86株，分別為 31、32、23株；銅綠假單胞菌，共 65株，分別為16、21、28株；肺炎克雷伯菌，共22株，分別為8、6、8株、不動桿菌，共21株，分別為5、6、10株。銅綠假單胞菌感染有逐年上升趨勢，而大腸埃希菌感染呈逐年下降趨勢（表1）。

表1 2013年—2015年患者革蘭陰性桿菌分布狀況

2.2 革蘭陰性菌耐藥狀況近3年革蘭陰性菌對哌拉西林、替卡西林、替卡西林/棒酸耐藥較嚴重，但從耐藥趨勢看有下降趨勢，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥較低卻有上升趨勢，對復方新諾明、妥布霉素、慶大霉素、環丙沙星等藥物均耐藥嚴重，對頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥明顯增加，對碳青霉烯類抗生素耐藥率略有升高（表2）。

表2 2013年—2015年革蘭陰性菌總體耐藥狀況

前3位革蘭陰性菌耐藥分別是：（1）大腸埃希菌耐藥情況。3年度大腸埃希菌對哌拉西林、替卡西林、替卡西林/棒酸、復方新諾明、妥布霉素、慶大霉素、環丙沙星耐藥率較高；對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星耐藥率上升；對美洛培南、亞胺培南耐藥率較低；對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低（表3）。（2）銅綠假單胞菌耐藥情況。近3年銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率略有增高，但仍顯示較高的敏感性，復方新諾明、慶大霉素耐藥率仍較高；對替卡西林耐藥率仍有升高，對哌拉西林耐藥率有下降趨勢；對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低；對美洛培南、亞胺培南耐藥率下降（表4）。（3）肺炎克雷白桿菌耐藥情況。3年度肺炎克雷白桿菌對對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐藥率較低，且較穩定；對美洛培南、亞胺培南耐藥率較低，但有上升趨勢；對哌拉西林、替卡西林、替卡西林/棒酸、慶大霉素耐藥率雖然較高，但耐藥率有下降趨勢，頭孢他啶、頭孢吡肟、復方新諾明、妥布霉素、環丙沙星耐藥率仍持續升高（表5）。

3 討論

表3 2013年—2015年大腸埃希菌耐藥情況

表4 2013年—2015年銅綠假單胞菌耐藥情況

表5 2013年—2015年肺炎克雷白桿菌耐藥情況

20年前細菌耐藥性大多集中在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，耐青霉素的肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌，革蘭陰性細菌耐藥尚未顯現，而現在，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等革蘭陰性菌為代表的多藥耐藥、泛耐藥問題已逐漸凸顯，并有上升的趨勢，產超廣譜β-內酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase，ESBLs）是其重要原因［4，5］，這種酶的底物譜非常廣，非常難以治療。革蘭陰性桿菌耐藥的產生和傳播，已成為臨床感染治療過程中的嚴峻挑戰。該研究所有標本共分離出革蘭陰性桿菌217株，近3年分別為67（46.85%）、67（53.17%）、83（59.71%）株，呈逐年增加趨勢。近3年革蘭陰性桿菌總體對哌拉西林、替卡西林、替卡西林/棒酸、復方新諾明、妥布霉素、慶大霉素、環丙沙星等藥物耐藥嚴重。考慮原因：（1）以上部分抗菌藥物為經典老藥，臨床應用多年，隨時間增長而產生耐藥；（2）隨著哌拉西林、替卡西林等廣譜抗菌藥物的大量應用，且COPD患者大多應用糖皮質激素及少量患者行氣管插管、氣管切開、導管留置等有創檢查或治療手段，導致革蘭陰性桿菌的細菌耐藥日益嚴重［6，7］；（3）現在畜牧農漁業經常應用喹諾酮類藥物預防感染性疾病流行，且該類藥物在牲畜、禽類體內殘留較多，人類進食該類食物后同樣對病原菌進行了篩選，造成敏感株減少，耐藥株增加。綜上所述，隨著AECOPD患者感染的病原微生物耐藥菌株的增多，臨床應常規開展相關病原學檢測，以加強細菌耐藥性的檢測及抗菌藥物的合理使用，減低AECOPD患者的患病率和病死率。不同地區和不同醫院之間細菌分布及耐藥性會存在一定程度的差異［8］，因此在治療感染性疾病過程中，應緊密結合當地流行病學資料，了解病原微生物學的動態變化，結合具體情況對抗菌藥物做出合理應用，以避免耐藥性的產生。醫院的相關管理部門應根據本院抗生素的使用及細菌耐藥情況制定相應管理措施，及時調整抗菌藥物的品種及數量，使抗生素在更科學、更安全、更有效地發揮療效的同時減少和防止病原微生物耐藥的發生。

［1］中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南：2007年修訂版［J］.中華呼吸和結核雜志，2007，30（1）：453-460.

［2］魏春華，溫明春，杜繼斌.COPD患者急性加重期細菌感染狀況與肺功能的關系［J］.山東醫藥，2002，42（19）：45.

［3］蔡柏薔，白春學，陳榮昌，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識：草案［J］.國際呼吸雜志，2012，32（22）：1681-1691.

［4］Yong D，Toleman MA，Giske CG，et a1.Characterization of a new metallo-beta-lactamase gene，bla（NDM-1），and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiell peumoniae sequence type 14 from India［J］.Antimicrobial Agents Chemotherapy，2009，53（12）：5046-5054．

［5］Kumarasamy KK，Toleman MA，Walsh TR，et a1.Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India，Pakistan，and the UK：a molecular，biological，andepidemiological study［J］.Lancet Infect Dis，2010，10（9）：597-602．

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［7］Altman R，Asch E，Bloch D，et al.Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis：classification of osteoarthritis of the knee［J］.Arthritis Rheum，1986，29（9）：1039-1049.

［8］胡 靜，熊澤邦，朱金梅，等.下呼吸道感染病原菌分布及藥敏分析［J］.重慶醫學，2009，38（4）：436-437.

［2016－09－21收稿，2016－10－19修回］ ［本文編輯：吳 蓉］

Gram-negative bacilli distribution and drug resistance evolution in patients w ith acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

JI Le-cai，MA Xue，LIU Chun-long.Shenzhen Center for Chronic Disease Control and Prevention，Shenzhen，Guangdong 518020，China

ObjectiveTo investigate the gram-negative bacilli distribution and drug resistance evolution in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in a Center Hospital of Chinese PLA，and provide the basis for rational use of antibiotics in primary hospital.MethodsThe 217 Gram-negative bacilli cultured and selected via sputum of 767 patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in the Center Hospital from January 1，2013 to December 31，2015，were analyzed and compared in the evolution of species distribution and drug resistance within recent 3 years.ResultsIn the past three years，67，67，83 strains were respectively detected including，mainly Escherichia coli，a total of 86，respectively 31，32，23 strains；Pseudomonas aeruginosa，a total of 65，respectively as 16，21，28 strains；Klebsiella pneumoniae，a total of 22，respectively，8，6，8 strains of Acinetobacter，a total of 21，respectively 5，6，10 strains.Pseudomonas aeruginosa infection had increased year by year，and Escherichia coli infection became declining trend.Drug resistance of Gram-negative bacilli was more serious in past three years.ConclusionGram-negative bacteria isolated rate increases year by year，and the resistance is serious，and it is important to guide use of antibiotics for the patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.

COPD；Sputum culture；Resistance evolution；Gram-negative bacilli

R446.5

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.004

518020廣東深圳，深圳市慢性病防治中心 （季樂財）；255300山東淄博，解放軍148醫院（馬雪，劉春龍）

馬雪，Email：jlc0828@sohu.com