術前應用東莨菪堿和阿托品對老年患者全麻蘇醒期躁動的影響

馬 勇，郝裕霞，楊 彤

術前應用東莨菪堿和阿托品對老年患者全麻蘇醒期躁動的影響

馬 勇，郝裕霞，楊 彤＊

東莨菪堿；阿托品；全麻蘇醒期躁動

老年患者全麻蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）是一種常見的術后并發癥，危害性較大，表現為興奮、躁動和定向障礙［1］。患者出現肢體無意識活動、掙扎、語無倫次、哭喊或呻吟等臨床表現［2］。躁動患者的體動和掙扎可使腹腔引流管、導尿管、輸液通路及氣管導管等脫出，有時甚至引起切口出血、撕裂、污染等，也可能發生患者自傷、墜床等意外傷害。因此全麻蘇醒期躁動成為人們越來越關注的問題，而其誘發因素很多。本文就東莨菪堿和阿托品對老年患者蘇醒期躁動影響進行對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經本院倫理委員會批準及患者知情同意。選擇2014年1月—2015年1月在筆者所在醫院行擇期全麻下腹腔鏡膽囊切除手術的老年患者120例，年齡65～80歲，ASAⅠ~Ⅱ級。術前排除患有嚴重心腦肝腎疾病的患者，以及有酒精成癮、阿片藥物成癮史和精神疾病病史、認知功能差、血電解質或血糖異常者。

隨機分為對照組（C組）、東莨菪堿組（D組）、阿托品組（A組）各40例。由同一外科醫師執行術前給藥，D組術前30min肌肉注射東莨菪堿0.3mg；A組術前肌肉注射阿托品0.5mg；C組肌肉注射生理鹽水，麻醉醫師和患者雙盲。

三組患者年齡、性別、體重、手術時間、手術中丙泊酚用量均無統計學差異（P>0.05）。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法患者入室常規監測 ECG、HR、SPO2、有創血壓，咪達唑侖0.1mg/kg，芬太尼5μg/ kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg誘導，肌松滿意后行氣管插管，術中丙泊酚2μg/ml及瑞芬太尼4 ng/ml血漿濃度靶控輸注維持，間斷推注順式阿曲庫銨維持術中生命體征平穩，術后清醒拔管。

1.3 觀察指標觀察記錄患者拔管前（T0）、拔管時（T1）、拔管后5min（T2）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2），記錄蘇醒時間（停麻醉藥至患者睜眼時間）以及拔管前的Riker鎮靜躁動評分、躁動發生率以及躁動程度。Riker鎮靜躁動評分［3］：1分，不能喚醒，對惡性刺激無或者僅有輕微反應，不能交流及服從指令；2分，非常鎮靜，對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動；3分，鎮靜，嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅速入睡；4分，安靜合作，安靜，容易喚醒，服從指令；5分，躁動，焦慮或身體躁動，經語言提示勸阻可安靜；6分，非常躁動，需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管導管；7分，危險躁動，拉拽氣管內插管，試圖拔出各種導管，翻閱床欄，攻擊醫護人員，在床上輾轉掙扎。5~7分定義為躁動。躁動分級［4］：無躁動；輕度躁動：在強刺激時發生躁動如吸痰時，刺激停止，躁動停止；中度躁動：無刺激情況下即發生躁動，但無須制動；重度躁動：需要藥物和物理方法制動的不自主運動。

1.4 統計學分析用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者不同時間點MAP、HR的比較與T0相比，T1時的MAP、HR明顯升高 （P<0.01）；D組T2時的MAP、HR明顯高于T0（P<0.01）；與A組和C組相比，D組患者T1、T2時的MAP、HR明顯升高（P< 0.05）。見表2。

表2 三組患者不同時間點MAP、HR的比較（±s）

表2 三組患者不同時間點MAP、HR的比較（±s）

注：與T0相比，＊P<0.01；與A組和C組相比，#P<0.05

組別 n T0 T1 T2MAP（mmHg）C組 40 86.3±6.4 95.4±7.6 90.2±7.9 D組 40 92.2±7.6 114.1±9.2＊# 106.3±9.8＊#A組 40 87.0±5.9 98.9±6.4＊ 89.8±5.6 HR（次/min）C組 40 80.3±8.8 89.8±9.8 82.4±9.0 D組 40 85.8±8.3 107.5±12.6＊# 98.7±9.7＊#A組 40 76.6±6.5 88.3±8.2＊ 78.4±8.4

2.2 三組患者蘇醒時間和Riker鎮靜躁動評分D組患者蘇醒時間比A組延長 （P<0.01），Riker鎮靜躁動評分高于A組（P<0.05）。見表3。

表3 三組患者蘇醒時間、Riker鎮靜躁動評分比較（±s）

表3 三組患者蘇醒時間、Riker鎮靜躁動評分比較（±s）

注：與A相比，＊P<0.01；與A組相比，#P<0.05

組別 n 蘇醒時間（min） Riker鎮靜躁動評分（分）C組 40 6.9±2.2 4.1±0.8 D組 40 9.4±4.1＊ 5.8±0.9#A組 40 6.3±2.4 3.9±0.3

2.3 三組患者躁動發生率及程度D組患者躁動發生率較A組顯著增加（P<0.05），且中、重度躁動多見（表4）。

表4 三組患者躁動發生率、躁動程度所占比例

3 討論

全麻清醒期躁動是圍術期常見并發癥，雖然發作時間短暫，但嚴重時危及生命，且其確切機制尚不明確，可能與性別、年齡、術前用藥、手術種類、麻醉藥物、術后疼痛刺激等多種因素有關［2］。研究發現，兒童的EA發生率要高于老年人，口腔科的手術EA發生率最高為63.16%，而腹部手術為9.63%［5］，這與該研究結果基本相符，而且本研究在插管時氣管導管均涂抹利多卡因乳膏以減輕刺激，手術結束前的給予充分鎮痛以降低蘇醒期躁動的發生。

術前用藥作為手術前準備的一項重要內容。阿托品和東莨菪堿均為M膽堿能受體阻斷藥，能阻斷節后膽堿能神經支配效應器上的膽堿受體，表現為平滑肌松弛、抑制腺體分泌、瞳孔開大和心率增快。術前應用的主要目的是抑制腺體分泌和不良神經反射（主要是迷走神經反射）。

東莨菪堿抑制腺體分泌的作用強于阿托品，且對心血管系統的影響較小，因此臨床醫師對老年患者術前常使用東莨菪堿。但是東莨菪堿中樞作用強，可迅速、完全地進入中樞神經系統，對大腦皮質有明顯的抑制作用。Singh等［6］研究發現東莨菪堿可能與突觸可塑行相關，導致學習、記憶功能障礙。東莨菪堿主要通過肝和血漿內代謝，很少一部分以原形通過尿液及糞便排出老年患者麻醉狀態下肝細胞代謝降低，肝血流減少，藥物清除緩慢，除此之外，手術刺激也可引起暫時的肝功能紊亂，可能導致東莨菪堿在中樞作用時間延長，影響患者意識，增加全麻蘇醒期躁動的發生率。

該試驗通過對120例全麻下行膽囊切除手術的老年患者術前用藥的對比研究發現，術前應用東莨菪堿較阿托品全麻蘇醒期躁動的發生率高。老年患者術后躁動一直是臨床上一個棘手的問題，單純的依賴鎮靜鎮痛藥物的使用可能會引起呼吸抑制、循環劇烈波動等更嚴重后果，因此，積極尋求病因仍是臨床治療的關鍵所在。

［1］Dijkstra JB，Jolles J.Postoperative cognitive dysfunction versus complaints：a discrepancy in long-term findings［J］.Neuropsychol Rev，2002，12（1）：1-14.

［2］鮑 楊，史東平，封衛征.全麻蘇醒期患者躁動的研究進展［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26（2）：183-184.

［3］Lepouse C，Lautner CA，Liu L，et al.Emergence delirium in adults in the post anaesthesia care unit［J］.Br J Anaesth，2006，96（6）：747-753.

［4］萬 康，張雷波，朱敏敏，等.單劑量右美托咪定與芬太尼治療成人TIVA后蘇醒期躁動的比較［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30（12）：1218-1220.

［5］鄧麗琴，丁鳳蘭，劉 紅.全麻術后躁動225例分析［J］.實用醫學雜志，2006，22（2）：165-167.

［6］Singh P，Konar A，Kumar A，et al.Hippocampal chromatin modifying enzymes are pivotal for scopolamine-induced synaptic plasticity gene expression changes and memory impairment［J］. J Neurochem，2015，134（4）：942-951.

［2016－09－24收稿，2016－10－22修回］

［本文編輯：王 茜］

R614.2

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.020

264002山東煙臺，解放軍107醫院麻醉科（馬勇，郝裕霞，楊彤）

楊彤，Email：yangtong0120@163.com