改良腹直肌肌皮瓣修復乳腺癌放射性潰瘍5例

王 強，朱典勇，于 磊

個案與短篇

改良腹直肌肌皮瓣修復乳腺癌放射性潰瘍5例

王 強，朱典勇，于 磊

腹直肌肌皮瓣；乳腺癌；放射性潰瘍

乳腺癌術后放療形成放射性潰瘍偶有發生，部分可深達骨質，保守治療難自愈，植皮難成活。筆者所在醫院2007年3月—2015年11月采用腹壁上動脈為血供的改良腹直肌肌皮瓣，轉移修復潰瘍創面5例。現報告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料該組共5例，均為女性，年齡35~ 72歲，平均（46±8）歲。因乳腺癌行乳腺切除并同側腋窩淋巴結清掃術，術后放療潰瘍形成，時間最短者42 d，最長者27個月。潰瘍面積最大者12 cm× 7 cm，最小者4 cm×3 cm，均有胸骨或肋骨外露，無法植皮，合并創面不同程度感染，術前5 d每日溫水浸浴，感染控制后手術。

1.2 手術方法采用全身麻醉，創面徹底清創，咬除死骨，根據創面大小進行皮瓣設計，以腹壁上動脈為蒂，攜帶同側腹直肌、同側前鞘和皮膚皮下組織，較創面大20%取模，切取皮瓣，到達前鞘時做改良處理，肋緣下2 cm之內前鞘要完整攜帶入肌皮瓣，2 cm以下只攜帶同側前鞘的中央部分，外側及白線周圍前鞘予以保留，注意保護皮瓣下血管穿支，直至旋轉點，勿損傷其內的腹壁上動靜脈，轉移覆蓋創面，供瓣區縫合殘余前鞘，皮下及皮膚，無須植皮，術后處理同普通皮瓣轉移術，7 d后觀察皮瓣成活情況。

1.3 結果本組5例，皮瓣完全成活，術后隨訪3～11個月，皮瓣成活良好，外形美觀，有一定膨隆及飽滿度，類似乳房再造術后的乳房形態。供瓣區愈合良好，無腹壁疝及腹壁薄弱。見圖1～3。

2 討論

乳腺癌術后放療形成放射性潰瘍臨床偶有發生，此類創面保守治療長期不愈，植皮難以成活，后期患者均有修復潰瘍創面的需求，部分尚有乳房再造的要求。腹直肌肌皮瓣曾作為潰瘍修復和乳房再造的方法，但因前鞘切取過多，有腹壁疝，腹壁薄弱的缺點［1］，逐步被游離腹壁下動脈肌皮瓣所取代［2］。游離腹壁下動脈肌皮瓣乳房再造雖有較多優點，但筆者認為對于放射性潰瘍應慎重選擇，首先供血管可能位于照射區內血管內膜損傷導致手術失敗，其次該術式需顯微外科技術，操作復雜，手術時間長，術后觀察要求高，并不適合基層單位推廣。

圖1 術前潰瘍面

圖2 皮瓣轉移

圖3 術后2周

對于放射性潰瘍的修復，筆者認為利用改良腹直肌肌皮瓣修復更具優勢，邵玉國等對腹直肌肌皮瓣的供血進行解剖研究認為，肋緣下動脈保持完整是維持肌皮瓣血供的關鍵［3］，且改良后只攜帶同側中央部分前鞘，白線周圍及外側前鞘完好，縫合無張力，無腹壁疝和腹壁薄弱之虞。有研究認為，腹直肌前鞘中央部分血管穿支豐富，與腹壁上、下動脈有豐富的吻合支，皮瓣只攜帶前鞘中央部分即可保證較大范圍的皮膚供血，經過改良后腹直肌皮瓣供血不受影響，前鞘破壞減少，糾正了傳統腹直肌皮瓣的不足。肌皮瓣在蒂部形成過程中，容易觸摸到腹直肌下方腹壁上動脈的搏動，不易誤傷，可根據需要蒂部攜帶少許肌肉或只攜帶腹壁上動靜脈均不影響血運，便于轉移。殘余前鞘容易縫合，供瓣區可直接縫合。

改良腹直肌肌皮瓣雖然對于要求同時行乳房再造者組織量略有不足，豐滿度欠佳，但避免了腹壁疝，腹壁薄弱的缺點，切取方便，無須血管吻合，操作容易，便于推廣。對于乳腺癌放療后放射性潰瘍的修復仍不失為一種較好選擇。

［1］汪 軍，姜會慶，洪志堅，等.腹直肌肌皮瓣修復胸前壁放射性潰瘍5例［J］.實用美容整形外科雜志，1997，8（4）：204-205.

［2］李三榮.橫行腹直肌肌皮瓣在31例乳房再造中的應用體會［J］.中國醫師進修雜志，2011，34（5）：41-43.

［3］邵玉國，周曉云，胡修全，等.下腹部腹直肌肌皮瓣血供的應用解剖［J］.中國修復重建外科雜志，2006，20（9）：877-880.

［2016－09－16收稿，2016－10－13修回］

［本文編輯：董冰媛］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.021

261021山東濰坊，解放軍89醫院燒傷整形科（王強，朱典勇，于磊）