淺析病案信息的研究與管理

顧妍霞+李彩萍

【摘 要】 本文探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問(wèn)題，并提出提高 病案管理工作的幾點(diǎn)建議。

【關(guān)鍵詞】 病案管理重要性 問(wèn)題 建議

1 病案管理的重要性

1.1 有助于醫(yī)療糾紛的裁決

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，司法鑒定主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書(shū)，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，司法機(jī)關(guān)在對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查和對(duì)醫(yī)療事件鑒定的時(shí)候往往病案就是原始記錄而真實(shí)的具體的證據(jù)，在法律上具有有效的證據(jù)材料。

2 病案管理工作存在的問(wèn)題

2.1 醫(yī)務(wù)人員病案責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)

病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規(guī)范》頒布前，病案應(yīng)用于法律的有關(guān)問(wèn)題一直沒(méi)有引起人們的重視，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員不了解自己所肩負(fù)的法律責(zé)任；部分病案質(zhì)量意識(shí)淡薄，存在對(duì)病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度，記錄不及時(shí)、內(nèi)容不完整、不全面，嚴(yán)重影響病案在醫(yī)療糾紛司法鑒定中的應(yīng)用效果；還有些醫(yī)務(wù)人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實(shí)性、完整性存在差距。所有這些都嚴(yán)重影響了病案的質(zhì)量 。

2.2 病案遺失現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生

有的醫(yī)生需要借閱再次入院病人的舊病案時(shí)，隨便差使實(shí)習(xí)生或進(jìn)修醫(yī)生到病案室借用，更有甚者請(qǐng)病人或家屬來(lái)借；有的實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生為上級(jí)醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調(diào)動(dòng)科室后，病案未及時(shí)歸還；有些病人乘醫(yī)護(hù)人員不注意，在出院時(shí)自行拿走病案；有些病人要求復(fù)印出院病歷和檢查單時(shí)，未能如數(shù)返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。

2.3 病案管理人員不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高

隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無(wú)暇顧及病案信息的開(kāi)發(fā)利用。而且我國(guó)在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專業(yè)課程的高等學(xué)府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來(lái)，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護(hù)理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識(shí)和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。

2.4 編碼問(wèn)題

如醫(yī)務(wù)人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病人編號(hào)混亂，一個(gè)病人多個(gè)編號(hào)，導(dǎo)致同一個(gè)病員住院病案存放在多處位置，既不利于對(duì)病人病情的長(zhǎng)期監(jiān)控，也不利于地方流行病學(xué)調(diào)查及科研教學(xué)等。

3 提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議

3.1 加強(qiáng)病案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)

病案管理是一門(mén)涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，病案管理人員也不再是一個(gè)單純的保管者.而應(yīng)該是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展來(lái)研究病案管理專業(yè)新技術(shù).不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一定工作能力、文化水平，還應(yīng)掌握比較全面的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)、管理科學(xué)知識(shí)、電子計(jì)算機(jī)知識(shí)等；此外，病案管理人員還應(yīng)能夠?qū)Σ“感畔⑦M(jìn)行加工匯編，配合科研需求，開(kāi)發(fā)各類病種資料的編研.從而達(dá)到有效地開(kāi)發(fā)利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的艱巨工作。

3.2 規(guī)范病案管理過(guò)程

首先是要完善制度、規(guī)范行為。加強(qiáng)病案管理是一個(gè)系統(tǒng)管理過(guò)程，必須按照有關(guān)法律法規(guī)的要求并結(jié)合單位實(shí)際，制定與病歷的記錄、醫(yī)務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復(fù)制利用相對(duì)應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強(qiáng)化源頭管理。建立完善的質(zhì)控體系，在集中統(tǒng)一管理原則下分級(jí)分專業(yè)負(fù)責(zé)，實(shí)施考核獎(jiǎng)懲制度，從掛號(hào)、住院、收費(fèi)處開(kāi)始到門(mén)診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實(shí)抓好源頭管理，輸出無(wú)缺陷，才能保障高質(zhì)量的病案質(zhì)量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號(hào)、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過(guò)程。病案管理人員要及時(shí)查收每一份病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)通知科室并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲措施，按規(guī)定順序整理編碼、裝訂成冊(cè)、編號(hào)排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現(xiàn)案供應(yīng)登記、借閱登記、科研教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬(wàn)無(wú)一失。

3.3 推進(jìn)病案管理信息化

選擇高水平計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，采用條形碼代替手工操作，改變?cè)嫉墓ぷ鳡顟B(tài)，進(jìn)行病案的追蹤管理，采用計(jì)算機(jī)光盤(pán)或縮微膠片來(lái)代替固定的或密集的病案架保護(hù)病案并可將部分信息送到工作臺(tái)，通過(guò)信息這條高速公路，使全院的醫(yī)護(hù)人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動(dòng)態(tài)和歷史資料。尤其對(duì)于二次住院的病人，不再通過(guò)手工到病案室調(diào)閱病歷，這樣既方便了醫(yī)護(hù)人員又減少了病人的就診時(shí)間，最終也會(huì)減少醫(yī)療糾紛。另外通過(guò)信息我們可以進(jìn)行國(guó)內(nèi)、國(guó)際信息交流、遠(yuǎn)程會(huì)診等工作，為早點(diǎn)實(shí)現(xiàn)軌跡病案管理創(chuàng)造環(huán)境。

醫(yī)院的現(xiàn)代化管理進(jìn)程要求病案管理適應(yīng)社會(huì)信息化的發(fā)展

總結(jié)

我們?cè)谔岣卟“纲|(zhì)量的同時(shí)必須加強(qiáng)病案管理工作，這兩方面是互為促進(jìn)的，只有真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的病案才能得到社會(huì)的認(rèn)可，為臨床教學(xué)、科研、法律和保險(xiǎn)等提供寶貴的原始資料，進(jìn)而為醫(yī)院的發(fā)展起到積極的推動(dòng)作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊曉慧，甘玉珊，顏偉，梁怡，張銀霞. 新版病案首頁(yè)信息質(zhì)量調(diào)查與分析[J]. 中國(guó)病案. 2013（11）

[2] 王玉貴，朱雪. 談歷史病案首頁(yè)信息的導(dǎo)入[J]. 中國(guó)病案. 2012（01）

[3] 史新中，胡立洋. 加強(qiáng)病案首頁(yè)信息填報(bào)的措施[J]. 中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì). 2008（04）

[4] 文建珍，葉麗華，胡敏霞，李恒愛(ài). 淺談病案首頁(yè)信息在醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表中的重要作用[J]. 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì). 2008（02）