超聲引導(dǎo)單次胸椎旁阻滯應(yīng)用于全麻下老年胸腔鏡手術(shù)的臨床療效

王錢榮 何煥鐘 汪衛(wèi)星 徐恒藝 姚博煒 高 斌 胡四平

(浙江大學(xué)湖州醫(yī)院麻醉科，浙江 湖州 313000)

超聲引導(dǎo)單次胸椎旁阻滯應(yīng)用于全麻下老年胸腔鏡手術(shù)的臨床療效

王錢榮 何煥鐘 汪衛(wèi)星 徐恒藝 姚博煒 高 斌 胡四平

(浙江大學(xué)湖州醫(yī)院麻醉科，浙江 湖州 313000)

目的 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸單次胸神經(jīng)阻滯治療老年胸外科全麻患者的臨床療效。方法 擇期行胸腔鏡手術(shù)患者80例，年齡60～80歲，按照隨機(jī)數(shù)字表分為靜吸復(fù)合全身麻醉組(對(duì)照組)和全身麻醉復(fù)合行單次胸椎旁神經(jīng)阻滯組(觀察組)，每組各40例。對(duì)照組采用常規(guī)順序靜脈誘導(dǎo)，并插入左側(cè)雙腔支氣管內(nèi)導(dǎo)管。觀察組患者麻醉誘導(dǎo)與對(duì)照組相同，氣管內(nèi)插管成功后在超聲引導(dǎo)下于手術(shù)側(cè)T4～T5行胸椎旁神經(jīng)阻滯。兩組患者術(shù)前麻醉維持均采用靜吸復(fù)合麻醉，并維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)值40～60，記錄術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)(2、6、12、24、48 h)安靜及活動(dòng)時(shí)視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果 相比對(duì)照組，觀察組患者術(shù)中瑞芬太尼劑量更少(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后2，6，12 h安靜及活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分更低(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后躁動(dòng)、惡心、嘔吐等發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。結(jié)論 全身麻醉聯(lián)合單次胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果明顯，減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量；同時(shí)也降低了術(shù)后早期(6 h內(nèi))VAS評(píng)分以及術(shù)后躁動(dòng)及惡心、嘔吐等不良并發(fā)癥的發(fā)生率。

全身麻醉；超聲引導(dǎo)；胸椎旁神經(jīng)阻滯

當(dāng)前胸腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，創(chuàng)口小，大眾接受度越來越高，術(shù)后的疼痛較開胸手術(shù)有所減輕，但不完善的鎮(zhèn)痛會(huì)限制患者的呼吸，降低肺通氣功能，尤其是老年患者，其本身肺功能存在有不同程度的降低，因此，該類手術(shù)成為老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要原因之一〔1，2〕。目前，大多患者術(shù)后鎮(zhèn)痛仍以靜脈鎮(zhèn)痛為主，然而，老年患者因全身器官均有不同程度老化，對(duì)麻醉藥物的清除能力和代謝弱于青壯年，尤其是麻醉鎮(zhèn)痛藥，增加了阿片類鎮(zhèn)痛藥使用的風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。單次胸椎旁神經(jīng)阻滯阻滯范圍可達(dá)鄰近5個(gè)節(jié)段左右，鎮(zhèn)痛效果佳、并發(fā)癥少，對(duì)機(jī)體正常生理影響輕微，在完善鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上可明顯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用〔4〕。傳統(tǒng)椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)是盲探下完成，無法確定穿刺針是否到達(dá)目標(biāo)位置以及藥液擴(kuò)散情況，因而無法確定椎旁神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性。目前超聲引導(dǎo)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯，但是在椎旁神經(jīng)阻滯中應(yīng)用的報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)較少〔5〕。本研究比較靜吸復(fù)合全麻及聯(lián)合超聲引導(dǎo)下單次胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)對(duì)老年患者胸腔鏡手術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 獲得浙江大學(xué)湖州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意書，選擇2014年1月至2015年4月間收住胸外科擬行擇期胸腔鏡手術(shù)的患者80例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，年齡60～80歲，男43例，女37例。手術(shù)類型包括肺大泡切除術(shù)16例，肺楔形切除術(shù)21例，肺癌根治術(shù)43例。患者一般狀況良好，無嚴(yán)重器質(zhì)性病變。排除合并以下疾病患者：拒絕胸椎旁神經(jīng)阻滯者、凝血功能異常者、穿刺部位感染者、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、有脊柱或胸廓畸形、外傷或長(zhǎng)期腰背痛病史者、長(zhǎng)期服用精神類藥物和鎮(zhèn)痛藥物者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為單純靜吸復(fù)合全身麻醉組(對(duì)照組)和全身麻醉復(fù)合行單次胸椎旁神經(jīng)阻滯組(觀察組)，每組40例。兩組患者性別比例、年齡、體重、身高等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別男/女(n)年齡(歲)體重(kg)身高(cm)對(duì)照組21/1968.4±5.360.4±4.9163.1±7觀察組22/1867.8±5.561.6±5.6162.7±8

1.2 麻醉過程 患者入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(NIBP)，心電圖(ECG)，血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。兩組均給予常規(guī)全麻誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液 0.02～0.05 mg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，芬太尼4 μg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg；成功插入雙腔氣管導(dǎo)管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。觀察組患者取術(shù)側(cè)向上側(cè)臥位，使用α-200E型彩色多譜勒超聲診斷儀，超聲探頭采用8.0 MHz線陣探頭，探頭用消毒薄膜包裹，穿刺點(diǎn)選擇T4～T5椎間隙中點(diǎn)連線外側(cè)2 cm處，消毒、鋪巾，獲得椎旁間隙圖像后經(jīng)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)進(jìn)針至椎旁間隙，回抽無血無氣或腦脊液后注入0.5%羅哌卡因(2 mg/kg)〔7,8〕。全身麻醉維持：持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1·min-1，復(fù)合1%～3%七氟烷持續(xù)吸入，維持BIS值波動(dòng)于40～60之間。平均動(dòng)脈血壓(MAP)波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的30%，若術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)值的30%時(shí)，靜脈給予注射麻黃堿；術(shù)中血壓高于基礎(chǔ)值的30%時(shí)，靜脈微泵硝酸甘油調(diào)控；若心率<50次/min時(shí)，靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)(2、6、12、24、48 h)安靜及活動(dòng)時(shí)視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)(無痛為0分，劇痛為10分)以及穿刺部位血腫，惡心嘔吐等相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件行t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組VAS評(píng)分比較 觀察組在術(shù)后2、6、12 h安靜時(shí)和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分>4分患者明顯減少，兩組VAS疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后24～48 h安靜及活動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后安靜、活動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分比較〔n,n=40〕

與對(duì)照組同時(shí)間比較：1)P<0.05

2.2 兩組術(shù)中瑞芬太尼用量比較 與對(duì)照組〔(2.0±0.4)mg〕比較，觀察組瑞芬太尼用量〔(1.2±0.4)mg〕較少(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 觀察組無1例患者出現(xiàn)穿刺部位血腫，對(duì)照組患者術(shù)后惡心嘔吐及躁動(dòng)發(fā)生率分別為15%和2%，觀察組分別為6%和0，較對(duì)照組明顯減少(P<0.05)。

3 討 論

雖然胸腔鏡技術(shù)目前已經(jīng)比較成熟，術(shù)后并發(fā)癥明顯少于開胸的手術(shù)，但是胸腔鏡器械操作對(duì)肋骨的杠桿作用以及胸腔鏡套管對(duì)肋間神經(jīng)的壓迫或損傷，導(dǎo)致術(shù)后疼痛不適感仍然劇烈，甚至超過皮膚切口的疼痛，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥，同時(shí)抑制自發(fā)深呼吸，降低潮氣量，加重肺泡通氣不足。另外，疼痛亦能抑制咳嗽反射，導(dǎo)致支氣管內(nèi)分泌物不能排出，這些都是術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要原因。但是單純使用大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥又增加了術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率〔2〕。

胸椎旁神經(jīng)阻滯是指將局部麻藥注入到胸椎旁間隙，并產(chǎn)生注射部位同側(cè)鄰近多個(gè)節(jié)段的軀體和交感神經(jīng)的阻滯一種麻醉方式〔2〕。胸椎旁間隙位于肋骨頭和肋骨頸之間，是一個(gè)楔型解剖腔隙，并通過椎間孔與硬膜外腔相通，通過橫突頂端與肋間隙相通，左右兩椎旁間隙內(nèi)含肋間神包經(jīng)(脊神經(jīng))、肋間神經(jīng)的背支、肋間神經(jīng)的腹支、交通支和交感干。胸椎旁神經(jīng)阻滯操作和管理相對(duì)胸段硬膜外阻滯簡(jiǎn)單，較硬膜外神經(jīng)阻滯有較少的低血壓、尿潴留、術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢等并發(fā)癥。但是盲探下實(shí)施椎旁穿刺有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，易出現(xiàn)氣胸，出血等并發(fā)癥，而且阻滯效果不理想〔5〕。隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的出現(xiàn)并廣泛應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯，增加了穿刺的效率及準(zhǔn)確性，并且降低了相應(yīng)的穿刺并發(fā)癥，在胸外科手術(shù)麻醉中日益引起麻醉醫(yī)生的關(guān)注。

本研究發(fā)現(xiàn)，胸椎旁神經(jīng)阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果，單次注射藥液擴(kuò)散的范圍基本能滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的范圍，同時(shí)減少術(shù)中阿片類藥物用量，降低術(shù)后躁動(dòng)及惡心嘔吐的發(fā)生率。以往許多麻醉醫(yī)師對(duì)操作的熟練程度不一，以及考慮到操作并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，較少選擇胸椎旁神經(jīng)阻滯。隨著超聲技術(shù)的廣泛運(yùn)用提高了胸椎旁神經(jīng)阻滯的成功率〔6〕。并且選擇在全麻后進(jìn)行穿刺，避免了老年患者在穿刺時(shí)的恐懼及疼痛感。

本研究中使用0.5%羅哌卡因?qū)嵤┬刈蹬宰铚g(shù)中對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥的需求減少，同時(shí)術(shù)后初期鎮(zhèn)痛效果較好，尤其術(shù)后最初2 h內(nèi)的疼痛程度顯著減輕。其術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較短，推測(cè)與單次神經(jīng)阻滯的作用時(shí)間有限以及羅哌卡因的藥理特性有關(guān)〔6〕。對(duì)于老年人胸腔鏡術(shù)后主要的鎮(zhèn)痛方式、鎮(zhèn)痛藥物種類及用量的選擇還有待進(jìn)一步研究。

1 楊志廣，林星宇，張 鵬，等.胸外科手術(shù)患者疼痛處理對(duì)策〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014；34(5)：4206-7.

2 裘毅教，唐 亮，汪正平，等.全身麻醉復(fù)合椎旁阻滯對(duì)食管手術(shù)圍術(shù)期循環(huán)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響〔J〕.上海醫(yī)學(xué)，2011；34(12)：914-8.

3 Karmakar MK，Samy W，Li JW，etal.Thoracic paravertebral block and its effects on chronic pain and health-related quality of life after modified radical mastectomy〔J〕.Reg Anesth Pain Med，2014；39(4)：289-98.

4 Sato N，Sugiura T，Takahashi K，etal.Analgesia with paravertebral block for postoperative pain after thoracic or thoracoabdominal aortic aneurysm repair〔J〕.Masui，2014；63(6)：640-3.

5 何建華，馬曙亮，顧連兵.超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯在開胸手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2013；29(1)：31-4.

6 趙達(dá)強(qiáng)，朱曉嵐，趙霖霖，等.喉罩全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用〔J〕.上海醫(yī)學(xué)，2011；34(6)：424-7.

〔2016-01-15修回〕

(編輯 袁左鳴)

胡四平(1972-)，男，主任醫(yī)師，主要從事心胸麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛研究。

王錢榮(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事心胸麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛研究。

R614.2+1

A

1005-9202(2017)07-1700-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.057