老年綜合評估在老年藥物不良事件干預中的價值

葛劍力 江 華 邵 莉 牛憲萍 龔瑋琦

(同濟大學附屬上海市東方醫院老年醫學科，上海 200120)

老年綜合評估在老年藥物不良事件干預中的價值

葛劍力 江 華 邵 莉 牛憲萍 龔瑋琦

(同濟大學附屬上海市東方醫院老年醫學科，上海 200120)

目的 探討老年綜合評估(CGA)對老年藥物不良事件(ADEs)的干預價值。方法 隨機選取同濟大學附屬東方醫院老年醫學科2013年12月至2014年3月住院患者(≥60歲)為研究對象。研究分為二階段，CGA于第二階段介入干預。比較兩階段ADEs發生率及原因分布。結果 ①研究期間共統計ADEs 72例，CGA干預前后，ADEs的發生率明顯下降(P<0.001)。②CGA干預前后，由藥物間相互作用、依從性差、藥物代謝異常導致的ADEs的比例有不同程度下降。結論 使用CGA，指導老年臨床治療策略，可有效降低ADEs發生，提高臨床醫療安全。

老年綜合評估；藥物不良事件

老年綜合評估(CGA)是對老年患者的疾病、體能、認知、心理、社會和經濟等方面進行多層次、多維度評估。其目的在于及早發現患者潛在的功能缺陷；制定可行的治療干預策略；評估干預效果和調整治療方案。伴隨著世界的老齡化趨勢，該手段正在被逐步地推廣和運用到老年疾病的診治策略中〔1，2〕。老年人作為一個特殊群體，機體各重要器官生理功能和解剖結構衰退，導致藥物在其體內的吸收、分布、代謝和排泄發生改變，同時他們多種疾病共患，多類藥物并用。所以老年人成為藥物不良事件(ADEs)的極高危人群。本研究探討以CGA為手段，干預老年ADEs的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取上海市東方醫院老年醫學科2013年12月至2014年3月收治的所有患者(≥60歲)為研究對象。2013年9月1日至2013年12月30日為第一階段，共102例，不干預；2014年1月1日～3月30日為第二階段，共150例，使用CGA，觀測ADEs發生率。患者在年齡、性別、用藥種類、病情、綜合評估等分層因素分析，差異無統計學意義(P>0.05),見表1。排除條件：重度癡呆、完全性功能喪失、不能配合評估的患者。

1.2 方法

1.2.1 CGA方法 運用多維功能評估問卷(OMAQ)〔3〕，對干預組進行綜合評估，整理出問題表，制定綜合診療計劃，定期隨訪，根據病情變化，及時調整治療方案。

1.2.2 CGA評價標準 ADL量表Barthel指數(BI)標準：100分為優；日常生活能力良好；61～100分為良，日常生活基本自理；41～60分為中度，日常生活需要幫助；21～40分為重度，日常生活明顯依賴；0～20分極重度，日常生活完全依賴。MMSE評價標準：27～30分正常，<27分存在認知功能障礙。GDS評價標準：0～10分正常，11～20分輕度抑郁，21～30分中重度抑郁。MNA評價標準：≥24分營養良好，17≤MNA<24分有營養不良風險，MNA<17分營養不良，分別用1、2、3表示。

組別男/女(n)年齡(歲)住院時間(d)入院時病情分級(1/2級)用藥種類(種)ADL評分(分)MMSE評分(分)GDS評分(分)MNA評分(分)不干預組(n=102)87/1572±5.8020±7.412/9011±565±820±615±816±7干預組(n=150)127/2370±6.6518±7.620/13012±660±1219±717±615±10χ2或t值0.0193.850.690.1340.474.501.620.471.41P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2.3 ADEs統計 通過醫師查閱出院病史中的交接班記錄、病例討論記錄、自愿報告等途徑，以患者治療出現新的主訴、異常改變的癥狀和體征、用藥前后出現的各項生理指標等的改變為信號。判斷、收集ADEs，并填寫登記表，評估引發ADEs的原因，判定其是否入選。

1.3 統計學方法 利用 SPSS17.0 軟件進行秩和檢驗或方差檢驗。

2 結 果

不干預組鑒定ADEs為38例(37.3%)。干預組鑒定ADEs為24例(16.0%)。CGA干預后，ADEs的發生率有所下降(χ2=14.77，P<0.001)。ADEs的常見原因為藥物間相互作用、依從性差、藥物代謝異常、藥物過敏等，經CGA干預后，前4類ADEs誘因發生比例皆有不同程度下降。見表2。

表2 ADEs分布〔n(%)〕

3 討 論

老年人隨著年齡的增長和衰老，各種生理功能逐漸下降，常患有多種慢性疾病，導致生活質量嚴重下降。CGA全面關注老年人健康和功能狀態相關的所有問題，突破了專科、專病的界限，體現了以人為核心，從疾病、體能、認知、心理和社會等多層面對老年患者進行全面的評估，使老年人實現“獨立、參與、尊嚴、自我照料”成為可能〔3，4〕。

在多項人群分層研究中可以發現，老年人群的ADEs發生占40%以上，遠遠高出其他年齡層次〔5〕。其發生的原因主要在于：①藥物劑量過大；②生命器官的功能儲備減少；③多病性的多種藥物合用治療；④診斷錯誤；⑤依從性差；⑥潛在疾病的影響；⑦老年人肝臟、腎臟代謝、排泄功能降低等。大部分誘因可以通過多方位監測、隨訪、評估，而降低其影響率。用藥評估正是CGA的重要組成部分之一。

老年患者常因多種慢性疾病，輾轉于多個專科就診，從本研究的一般情況統計可見，每位患者的平均用藥達到了10余種。由于專科用藥之間無統一性、協調性，從而產生了“處方瀑布現象”，增加了不良事件風險。本研究顯示CGA的干預處理使ADEs的發生率下降。

同樣，從ADEs分布提示，常見原因比例由高至低分別是：藥物間相互作用、服藥依從性、藥物代謝異常、藥物過敏等。這些原因，符合老年患者的自身特異性。首先老年人，由于多病，而服藥種類眾多，增加了藥物間相互作用的發生率及對肝腎功能潛在損害的風險。其次，老年人，自理能力、營養狀態的衰退，導致對服藥途徑、時間、劑型等理解力下降，依從性大打折扣。最后，老年人對自身疾病表達力的減弱，可能導致醫生的漏診、誤診及掩蓋既往的藥物過敏史。CGA內容包括：功能狀態，并發癥，社會經濟問題，老年綜合征，復合用藥，營養狀況等方面涉及以上各種狀況〔6，7〕。通過第二階段的干預，可見相互作用、依從性差、代謝異常導致的ADEs發生率都有所下降，幅度達到0.3%～4.7%，尤以藥物相互作用發生率下降幅度最大，較好地改觀了“處方瀑布現象”。

CGA不同于既往的專科評估，表現為以改善并維持自我生活照顧能力為最終目的；通常需要多個臨床學科醫師參與；評估的主要內容為篩查影響老人疾病預后和增加死亡率的老年綜合征。因此CGA 是老年醫學研究、教學與實踐中必不可少的工具〔8〕。Stuck 等〔9〕研究表明老年人有效的綜合評估可以發現并治療健康和功能方面的變化，從而降低老齡化和慢性病導致的死亡率，從而減輕社會的醫療經濟負擔。本研究采用的僅是醫院內的評估方法，評估的內容僅局限于藥物不良反應。但是老年患者住院治療的時間畢竟是短暫的，更多的時間是在門診和社區。因此，如何形成由老年科醫生為主導，多學科團隊(包括老年科醫生、臨床藥師、語言治療師、臨床心理師、營養師、社會工作者及護士等)在老年綜合門診或病房進行“一站式”團隊評估模式，是我們進一步的研究方向。當然，這些要受到時間、空間、經濟效益等的限制，也是有待解決的難點〔10〕。

1 Monfardini S，Basso U，Fiduccia P，etal.Online or comprehensive geriatric assessment for women over 70 years with primary breast cancer〔J〕 Br J Cancer，2012；106(6)：1247-9.

2 Liu JJ,Extermann M.Comprehensive geriatric assessment and its clinicalimpact in oncology〔J〕.Clin Gefimr Med，2012；28(1)：19-31.

3 Haywood KL，Garratt AM，Fitzpatrick R.Older people specific health status and quality of life：a structured review of self-assessed instruments〔J〕.J Eval Clin Pract，2005；11(4)：315-27.

4 宋新明.老年人群健康功能的多維評價方法〔J〕.國外醫學社會醫學分冊，1993；10(1)：1-4.

5 Thomas EJ，Brennan TA.Incidence and types of preventable adverse drug events in elderly patients：population based review of medical records〔J〕.BMJ，2000；320(7237)：741-4.

6 Wagner EH，Austin BT,Davis C，etal.improving chronic illness care：translating evidence into action〔J〕.Health Aff (Millwood)，2001；20(6)：67-78.

7 王秋梅，李東晶.老年患者綜合評估〔J〕.中國實用內科雜志,2011；31(1)：11-3.

8 王德文，蔡和利.老年人健康功能的多維評價方法〔J〕.福建醫科大學學報(社會科學版)，2001；2(2)：69-70.

9 Stuck AE,Beck JC，Egger M.Preventing disability in elderly people 〔J〕.Lancet，2004；364(9446)：1641-3.

10 Lihavainen K，Sipila S，Rantanen T，etal.Effects of comprehensive geriatric assessment and targeted intervention on mobility in persons aged 75 years and over：a randomized controlled trial〔J〕.Clin Rehabil，2012；26(4)：314-26.

〔2015-08-28修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

江 華(1965-)，女，主任醫師，博士，主要從事老年醫學研究。

葛劍力(1976-)，女，副主任醫師，碩士，主要從事老年醫學研究。

R9

A

1005-9202(2017)07-1733-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.071