國外及港澳地區養老機構服務質量評價及啟示

法若冰 王 林 王長青

(南京中醫藥大學經貿管理學院，江蘇 南京 210023)

·綜 述·

國外及港澳地區養老機構服務質量評價及啟示

法若冰 王 林1王長青

(南京中醫藥大學經貿管理學院，江蘇 南京 210023)

國外；港澳；養老機構；服務評價；啟示

據我國國家統計局公布的數據顯示，2014年末全國總人口數為136 782萬人，其中65歲及以上人口為13 755萬人，老年撫養比為13.7%，65歲及以上的老年人口占全國總人口的10.06%〔1〕。預計到2030年我國60歲以上老年人口將超過3億；到2050年60歲以上老年人口將超過4.83億，80歲以上的老年人將占老年人口的近1/5〔2〕。我國社會撫養比將上升到98.8%〔3〕。然而我國在機構養老方面屬于“未備先老”〔4〕，我國的機構養老起步晚，底子薄，相關政策法規不健全〔5〕，養老服務質量評價標準也未形成。本文通過介紹國外及我國港澳地區已有的養老機構服務質量評價體系，比較各自特點，為我國的養老機構建立服務質量評價體系提供參考。

1 國外及港澳地區養老機構服務評價體系

1.1 美國養老機構服務質量評價體系

1.1.1 居民評估工具-最小數據集(RAI-MDS) 目前美國養老機構的評價體系中最為著名的是MDS。MDS的源頭是RAI，RAI是一個全國性的數據庫保證了樣本的豐富性，從中提取相關數據從而形成MDS。美國醫學為MDS的功能定位，即評估老年人健康狀況并了解他們的需求，繼而改善養老服務質量。1991年MDS 1.0版本〔6〕包括意外情況處理、臨床、認知功能、身體功能等9個維度的護理醫療指標，以及感覺與溝通、生活質量和情緒等3個維度的感覺體驗指標，共有175項。MDS 2.0版本包含300余項指標，對原始版本進行了進一步細化，包括相關的身體功能,認知和行為，目前2.0版本已在許多國家得到應用與借鑒〔6〕。在臨床應用中，很多學者提出現有評價體系偏向臨床治療而忽略了老年人的主觀感受。隨后，MDS 3.0版本應運而生〔7〕，與之前的版本相比，它針對老年人體驗方面增加了關于精神狀態、情緒、疼痛、生活質量方面的訪談內容，并對其他一些內容進行了修訂，增加了可操作性也減少了評估時間。

1.1.2 觀察性養老院服務質量指標工具(OIQ) OIQ是由美國國立衛生研究院資助，基于三個州的407所養老院的現場調查形成的。該評價指標承襲了MDS和質量管理體系的相關理論，經過五年以上的追蹤和隨訪〔8〕。OIQ是針對研究人員、消費者和監管機構對直接觀察和快速評估(在30 min內)的方法來評價養老院的各個維度的服務質量〔9〕。與已有的評價指標相比，OIQ需要現場調查，這可以獲得養老機構的聲譽，志愿者的觀點，員工與老年人的溝通等至關重要的信息，是一套定性與定量結合的評價量表。當前使用的6.0版本包含5個維度，42個條目:溝通(5個條目)、護理(9個條目)、工作人員(6個條目)、機構環境(16個條目)和老人家庭的參與(6個條目)。

1.2 日本養老機構服務質量評價體系 日本厚生勞動省〔10〕負責養老機構法人的申請、變更等相關業務，同時也制定了一系列針對硬件設施、服務內容、人員配備、機構自身運營等的相關法規和具體準則。其中相關標準有：《指定介護老人福利機構的人員、設施以及運營標準》、《介護老人保健機構人員、設施以及運營標準》、《指定介護療養型醫療機構人員、設施以及運營標準》，此外，營利性養老機構還須遵照《營利性養老機構設置運營標準》。日本的評價指標體系均來源于相關法規。

日本養老機構質量評價方式有三種：機構自我評估、消費者(老年人)評價、第三方評價。其中自我評估的范圍和內容在于機構的內部管理、相關行政部門的設置及養老服務的標準流程。老年人評價則旨在對老年人的感受和滿意度等準確把握。第三方評價涵蓋內容相對全面，包括養老機構的設置，運營，服務內容，自身發展計劃，服務程度等。并且，養老機構在一定期限內都須申請進行第三方評價。自我評估具有專業性和本質性，但很難避免過分夸大和隱瞞不良情況的現象；老年人評價缺乏系統性，也具有個人價值觀帶來的差異；相對于前兩種方式，第三方評價則可以相對全面并且客觀，其評價結果公示在網絡可以隨時查看。目前公益社團法人全國收費養老院協會(公益社団法人全國有料老人ホ-ム協會)出具的收費養老院服務第三方評價系統 6.4涵蓋面較廣，服務主體的經營機制21個項目，服務主體的運營方針30個項目，建筑物和硬件設備7個項目，生活方面的服務6個項目，飲食方面的服務7個項目，護理管理15個項目，照護服務22個項目；并且每年都會對于全國的收費養老機構的評價結果進行公示。2015年度所采取的是6.4版本〔11〕，由7個維度，共108項。每個項目均設A、B、C、不符合四個程度。評價結果以每一條目中全國養老機構在ABC以及不符合各占的比例來表示，每個養老機構的評價結果也可以查詢。

1.3 香港安老服務的評估 香港政府根據老年人的居住特點，設計出不同的服務應對方案，而考核服務的指標可以表現為服務所要達成的滿足需要的維度。構成基本需要的重要元素包括衣、食、住、生存需要與健康〔12〕。社會福利署根據《安老院條例》執行發牌制度，以規管提供住宿照顧服務的安老院舍〔13〕。2008年5月，香港安老服務業正式推行資歷架構，并推出資歷名冊，載列行業相關的課程資料；2012年12月，成立了安老服務業行業咨詢委員會；2014年4月開始《能力標準說明》的擬定，同年12月完成。這份《能力標準說明》包含了行業內所需的主要能力標準，即工作所需要的技能和知識，與其成效標準等。《能力標準說明》以個別“能力單元”為單位，分布于各主要職能范疇〔14〕。包括：臨床護理：基本健康護理(20個能力單元)、護理長者特別需要(76個能力單元)、危急護理(23個能力單元)、康復護理(32個能力單元)；心理關顧：心理、社交及心靈安康護理(19個能力單元)、生命晚期照顧(13個能力單元)、護老者支援(11個能力單元)、起居生活照顧及消閑(17個能力單元)；管理：營運管理(53個能力單元)、質素管理(11個能力單元)、個案管理(9個能力單元)。

1.4 澳門長者服務的評估與監督機制 澳門對老年人設立的各種類型的長者服務機構(營利或非營利)大多非政府開辦，而由澳門特別行政區政府社會工作局下設準照處根據第90/88/M號法令發放準入牌照，并且提供一定資助〔15，16〕。準照處同時也對安老院舍進行監管，該處會派遣專業人士每年執行四次不予以提前通知的實地考察〔17〕。其監督和考核根據《澳門特別行政區養老保障機制》、《長者權益保障綱要法》。同時特區政府設立了長者事務委員會，委員會廣泛收集業界、社會公民的意見和建議，用于不斷完善立法工作。2010年7月更增設“立法保障長者專責小組”，進一步推動立法工作的完善修訂工作〔18〕。另外社會工作局專門設立了優化服務與議員質詢的機制用以保障服務質量。優化服務主要通過投訴并處理來實現，社會工作局承諾在接受投訴的45個工作日以內給予答復，同時會定期發布投訴處理結果。對于接收的投訴個案，會立即派出工作人員調查，與涉案機構進行會議，若情況屬實，會根據相關法規對機構進行處理并提供糾正措施，并定期檢查糾正措施的執行成效〔19〕。議員質詢機制是指議員可針對任何問題和現象向社會工作局提出書面質詢，社會工作局對于質詢做出恰當處理后給予書面答復，質詢和答復均公布。見圖1。

圖1 澳門長者服務的管理

2 不同地區養老機構服務質量評價的比較分析

2.1 上述四個地區的養老機構服務質量監督和評價共同特點 第一養老機構準入。1997年，美國政府就開始對養老機構實行準入制度，美國衛生部醫療保險和醫療救助中心發布了相關的國家標準〔20〕；日本厚生勞動省,從上世紀60年代開始便著手養老服務的相關政策和法規，標準的制定工作；香港社會福利署按照法律執行準入牌照發放；澳門社會工作局下設準照處，執行其職能。

第二對養老機構定期實行檢查，并公開結果。美國政府投入大量經費和資源用于每年的養老機構檢查工作；日本在諸如阿爾茲海默癥等特殊病癥的收治機構實行直接監管和檢查，除了為期兩年的例行檢查更借助第三方評價的檢查；香港社會福利署每兩年會在其網站公布違反《安老院條例》的養老機構；澳門每年對養老機構執行四次暗訪，并對投訴個案進行調查。

第三不同程度的進行自身改革。美國注重顧客滿意度調查分析，定期調查老年人需求，實現服務質量的優質循環；日本厚生勞動省老人保健福祉局制定的養老服務評價標準是各種評價方法的根據，并且定期進行修訂；香港社會福利署開放社會支持與貢獻渠道，鼓勵社會各界人士幫助實現“老有所屬”、“持續照顧”和“老有所為”的目標；澳門社會工作局通過優化服務和議員質詢機制提高自身服務水平。

2.2 四個國家與地區的養老機構服務質量監管各有側重 前文列舉了美國、日本、香港及澳門服務質量評價體系中具有代表性的措施，同時，各個國家和地區還具有獨特的服務質量管理監督的內涵。美國：基于全國性的數據庫，實現了服務質量的科學化信息化管理；對老年人的感受體驗越加重視，并成為自身服務質量提高的驅動力。日本：養老服務業標準化建設成績突出，注重精細化；將機構內的人員培訓作為工作重點；第三方評價發展迅速，評價標準修訂頻繁。香港：對養老機構內人員能力要求給予明確規定。澳門：充分發揮公眾輿論和知名人士建議的作用；有效明確的投訴處理機制。

3 對我國建立養老機構服務質量評價體系的啟示

3.1 應明確我國養老機構服務質量管理的基本原則 第一 “以老年人為中心”的原則。老年人的滿意度和需求是養老機構服務的核心。例如：美國的服務質量評價不斷向注重老年人主觀感受的方向轉變；日本在近年設置老年人評價。這均體現出以老年人的需求為導向的發展趨勢。

第二 “幫助老年人自理為立場”的原則。幫助老年人在晚年仍與社會聯系，有利于老年人身心健康和實現自我價值，這也是“老有所樂”和“安老”的終極目標。例如：日本評價標準中始終秉持“自立支援”的觀點；香港社會福利署更是將“老有所為”作為特區政府近年在安老服務上的施政重點。

第三 “充分發揮機構內人員作用”的原則。養老機構內存在人員流動大，工作強度大，待遇不高的現象，充分發揮員工的主觀能動性，重視每個員工的作用和意見，是保證養老機構服務質量的根本。例如：日本非常重視養老機構內員工的培養，體現在對主動考取執照的員工給予指導、制定個性化的培養方案、對于員工的激勵機制體現人性化、定期掌握職員的就職情況和離職意向等；香港制定的《能力標準》對養老機構內人員所應具備的業務能力和范疇做了詳細要求。

第四 “意外事件預防與事前計劃”的原則。預先設立完備的措施和流程可以在一定程度上防止意外的發生。已有的國外的相關標準均設置了諸如跌倒預防、感染控制等規范應對措施。第五 “基于事實的決策方法(信息論)”的原則。通過分析客觀數據往往能得到更加客觀科學的規律，從而為做出正確決策提供事實基礎。例如：美國的RAI/MDS基礎是全國范圍的老年人健康相關信息數據庫。

3.2 深入研究養老服務業國際行業標準，推動我國養老服務的標準化建設發展 中共中央十三五規劃建議中提出〔21〕，必須遵循堅持依法治國的原則。法治是發展的可靠保障。2014年民政部、國家標準化管理委員會、商務部、國家質檢總局、全國老齡辦等五部門聯合出臺《關于加強養老服務標準化工作的指導意見》〔22〕，提出要提高養老機構規范化建設水平。國際標準化組織目前已發布了12項養老服務業的國家標準。我國已發布《老年人居住建筑設計標準》和《養老機構服務質量》2項國家標準，各地累計發布地方標準30余項〔23〕，初步解決了標準從無到有的問題。但對準入門檻、服務內容、人員配備、設施設備要求等并未規定。應在深入調查，廣泛收集社會各界的意見和建議的基礎上，制定具體明確的法規和標準。并且標準應與國際接軌，將養老服務向著資源配置最合理，技術水平最先進，服務質量最優質的方向發展。

3.3 構建養老機構自我服務質量評估與外部評估相結合的機制 養老機構內部評估內容涉及面廣，內容豐富，借鑒日本的機構自評方案，可有機構運營方針、資金管理、事業規劃、財務狀況、個人信息管理、員工培養等內容。內部質量評價具有專業性，也是最直接迅速以評估結果促使改進服務質量的有效途徑。養老機構的外部評估則由政府、行業協會、社會三者來共同承擔。目前我國的養老機構由民政局，衛生局等部門共同監察，存在職能交叉和職權模糊的現象。我國可借鑒日本的經驗，引入第三方機構，弱化政府職能部門的行政管理，加強行業管理的效應，同時學習澳門的機制，充分發揮社會公眾的輿論作用。建立大數據下社會共同監督的機制，從而不斷提高服務質量。綜上所述，我國面臨著日益嚴峻的老齡化狀況，機構養老作為有效的養老模式已成為未來接納老年人安身養老的必然趨勢。優質的服務質量是養老機構之本，同時也促進著養老機構的發展。應充分借鑒國家和不同地區所長，結合已有的政策與現狀，在盡可能短的時間內建立一套完善的養老體系，促進社會健康、和諧、可持續發展。

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4 穆光宗,黃清香,土 磊.加快養老服務體系建設時不我待〔N〕.中國社會工作,2009-5-15.

5 穆光宗.我國機構養老發展的困境與對策〔J〕.華中師范大學學報(人文社會科學版),2012;51(2):31-8.

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12 郭 林.香港養老服務的發展經驗及其啟示〔J〕.探索,2013;(1):150-4.

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19 澳門特別行政區政府社會工作局.優化服務〔EB/OL〕.http://www.ias.gov.mo/optimization-services/complaint-mechanism/intro2016-2.

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21 新華社.中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要〔EB/OL〕.http://news.xinhuanet.com/ziliao/2016-03/18/c_128811225.htm 2016-3-18.

22 民政部社會福利和慈善事業促進司.民政部國家標準化管理委員會商務部國家質量監督檢驗檢疫總局全國老齡工作委員會辦公室關于加強養老服務標準化工作的指導意見〔EB/OL〕.http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/fvfg/shflhshsw/201402/20140200585735.shtml,2014-02.

23 國家標準化管理委員會.標準查詢〔EB/OL〕.http://www.sac.gov.cn/SACSearch/outlinetemplet/gjbzcx.jsp,2016-2.

〔2015-12-17修回〕

(編輯 袁左鳴)

2015年度國家自然科學基金(No.71573139)

1 南京醫科大學醫政學院

王長青(1962-)，男，教授，博士生導師，主要從事衛生事業管理天空研究。

法若冰(1990-)，女，碩士，主要從事衛生事業管理研究。

D632.1

A

1005-9202(2017)07-1775-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.090