醫院電子病歷信息化建設探析

吳麗娟

摘 要 在醫院推進信息化建設過程中，電子病歷檔案信息系統建設居于核心地位，如何理解電子病歷內涵，認識規范電子病歷檔案信息管理系統的重要意義，有助于甄別當下醫院電子病歷信息化管理存在的諸多問題，也有利于引導醫院管理者采取有效措施，促進醫院電子病歷信息化標準體系的發展。

關鍵詞 醫院 電子病歷 信息化建設 探析

中圖分類號：R19 文獻標識：A 文章編號：1674-1145（2017）03-000-02

經過近20年的發展，大多數醫院的醫院信息化建設正在向更高層次轉移，更加注重完善和挖掘、利用臨床醫療數據信息，輔助醫院決策科學管理，電子病歷無疑起到了核心作用。但是因為電子病歷標準化工作還不細致等原因，電子病歷信息化建設的道路還很長，本文擬就電子病歷內涵、電子病歷檔案信息管理系統的意義、電子病歷管理存在的問題及對策作簡要探討。

一、醫院電子病歷內涵

（一）電子病歷的概念

原國家衛生部2010年印發的《電子病歷基本規范（試行）》（衛醫政發〔2010〕24號）規定：電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。

電子病歷在國際上有不同的稱謂，美國國立醫學研究所的定義有一定的代表性：電子病歷是基于一個特定系統的電子化病人記錄，該系統提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力。

（二）電子病歷的內容與功能

盡管電子病歷的定義未能完全統一，但有兩點是一致的：一是電子病歷應當包括若干信息內容；二是電子病歷系統應當具備若干功能。

1.信息內容方面。廣義的電子病歷不僅包括了個人的醫療記錄，即門診、住院就診的所有醫療信息，還包括個人的健康記錄，如：免疫接種、健康查體、健康狀態等內容。電子病歷除了專業醫療和健康機構產生的信息外，還應包括個人記錄的健康信息。從時間跨度上，電子病歷應當覆蓋個人從生到死的全過程。

2.發揮功能方面。電子病歷強調發揮信息技術的優勢，提供超越紙張病歷的服務功能。總體上可歸納為三個方面：醫療信息的記錄、存儲和訪問功能；利用醫學知識庫輔助醫生進行臨床決策的功能；為公共衛生和科研服務的信息再利用功能。這三個方面只是高度概括，在具體的功能形態方面有廣泛的多樣性和伸縮性。

二、建設醫院電子病歷檔案信息管理系統的意義

相比紙質病歷，醫院依據電子病歷信息化標準體系，構建科學的電子病歷檔案信息管理系統，總體上可以推動醫院向更加智能化、現代化的方向實現跨越式發展。具體說來，建設科學高效的電子病歷系統至少有以下五個方面的意義：

第一，為醫護人員提供完整的、實時的、隨時隨地的病人信息訪問，有助于提高醫療質量；第二，結合醫療知識庫的應用，通過校驗、告警、提示等手段，可以有效降低醫療差錯。第三，通過電子化的信息傳輸和共享，優化醫院內部的工 作流程，提高工作效率；第四，為醫療管理、科研、教學、公共衛生提供數據源；第五，通過醫療信息共享，支持病人在醫療機構之間的連續醫療。

三、醫院電子病歷信息化管理存在的問題

（一）電子病歷設計存在的問題

1.電子病歷在搭建相應模塊的過程中，缺少部門間的溝通，設計存在缺陷導致在實際運用中，電子病歷系統無法對專業的分級工作進行實時管理，相關信息仍需醫師人工填到病案首頁上，經常會出現填寫錯誤，無法做有效的病案首頁質控，結果最后傳到病案首頁的信息也不準確。

2.病區模板設計不齊，模板利用度不高，應用模板輸入不方便，診斷用語不統一，不利于統計和檢索。知情同意書、病危通知書等缺少統一模板。

3.由于部分軟件開發時考慮的并不到位，未能按照衛生部《病歷書寫基本規范》病歷質控要求設置質控節點，導致無法識別醫師的錯誤行為，最后統計上存在缺陷。統計管理者攝取的信息及數據困難。如在環節病歷質控中，系統是根據有無字符來統計是否完成病歷書寫，而在實際操作過程中，部分醫師用些隨機字符代替應當完成的病歷內容，以躲避計算機的監控。

（二）電子病歷使用存在的問題

1.紙質病歷與電子病歷內容不一致，如知情同意書的簽署不一致，紙質病案中有手寫的知情同意書，而電子病歷系統中沒有，紙質病案的管理中存在病歷打印與簽名不及時、檢驗與化驗單丟失、病案回收不及時等問題。

2.門診在疾病診斷、手術操作時，缺少病案信息人員參與，導致門診醫師的診斷、手術、操作名稱五花八門，自定義診斷較多、隨意性大。不僅影響醫療效果，引發醫療糾紛，也使許多門診醫療信息無法統計，進而對病案管理的質量、效率及準確性造成影響。

3.電子病歷輸入文本的過程中常有錯別字；拷貝式錯誤明顯，病歷雷同現象普遍，入院記錄、病程記錄、三級查房內涵質量不高，病歷中潛藏質量隱患，暴露出影響患者安全，發生醫療事故的根源。

（三）電子病歷維護存在的問題

1.電子病歷系統未能將檢驗系統（LIS），影像系統（PACS）等系統整合為一體，導致數據傳輸缺陷，間接導致如手術麻醉系統中麻醉醫師未能及時準確通過電子病歷系統了解病人的檢驗、影像的信息，影像麻醉的準確分級，使電子病歷準確、高效的優勢發揮出來。

2.病案首頁填寫不科學，造成疾病統計、手術統計、診斷質量判定的準確性下降，可靠性失真。軟件公司因不清楚醫院醫療管理的相關規定，不清楚衛生部對病案首頁數據上報的格式和要求，對病案首頁的填寫系統未設置標準化的界面，導致病案首頁填寫隨意性太大，HIS系統（覆蓋醫院所有業務和業務全過程的信息管理系統）的病案首頁與病案首頁系統無法實現數據傳輸，導致無法收集醫療信息用于管理，無法進行數據上報，需要大量人力將HIS系統的病案首頁重新錄入。

四、促進醫院電子病歷信息化標準體系的發展措施

提升醫院電子病歷信息化標準化建設水平必須從技術和管理兩個維度來加強管理。

（一）技術維度應該重點推進的工作。

醫院計算機中心應該牽頭技術維度的各項工作。

1.按照衛生部的標準重新對疾病名稱、手術名稱進行編碼，并統一確定各手術科室的手術名稱后進行分級，與手術醫師的分級關聯。

2.培訓軟件公司對實施臨床路徑工作方案的理解，要求軟件公司采用半結構化的電子病歷來促進臨床路徑管理，增加臨床路徑的結果評價功能，加強軟件公司對質控考核方案的理解，并將考核節點在電子病歷質控中體現。

3.加強全院計算機高級用戶對科室醫囑模塊、知情同意書模塊、病歷模板的培訓，要求全院所有臨床科室按照統一模板重做不規范的醫療知情同意書，徹底解決同意書無替代方案、針對性不強的問題，減少因此產生的醫療糾紛。

4.加強與計算機軟件公司的溝通，使其充分了解及完善病案首頁的項目，加強對臨床醫師的主要診斷的培訓，加強病案編碼人員的專業培訓。共同努力保障病案首頁的質量。

（二）管理維度應該重點推進的工作

在醫院病案委員會下設專業電子病歷管理機構，該機構由病案科、計算機、醫務處及各業務科室的負責人共同組成，在多部門合作的基礎上有一個既精通醫療管理，又懂系統集成、協調和病案信息統計分析的部門來不斷推進醫院電子病歷的建設。

通過這種電子病歷的管理組織結構，推動上下級與同級部門的協作管理，同時明確醫院各職能部門在數字化醫院中的責權，使病案科真正成為具有規劃指導實施和協調功能四位一體的電子病歷管理職能科室，使醫院電子病歷檔案信息管理規范化，也能夠實現資源的共享。

參考文獻：

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