98例皮肌炎伴肺間質病變相關因素分析

魏 群 胡蘭廷 王 珍 金春琳 李鐵男

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98例皮肌炎伴肺間質病變相關因素分析

魏 群 胡蘭廷 王 珍 金春琳 李鐵男

皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一組侵犯橫紋肌為主的彌漫性炎癥性肌病，DM常累及多系統，肺部是最常受累器官之一，常合并間質性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)，嚴重影響患者的預后。有文獻報道，ILD是DM患者致死的主要原因之一[1]。我們對98例DM住院患者進行了回顧性分析，比較兩組的臨床特征、實驗室結果、肺部CT表現，分析DM發生ILD的相關因素，探討ILD患者的預后及死亡相關因素。

1 對象與方法

1.1 對象 沈陽市第七人民醫院2001年1月至2016年5月共收治DM患者112例，將其中資料完整的98例納入臨床分析對象。

1.2 診斷標準 DM采用文獻[2]的診斷標準；ILD采用文獻[3-5]的診斷標準：①無明確原因的嗆咳、輕微活動后氣促或Velcro羅音。②肺部薄層CT掃描(HRCT)顯示有間質性改變如條索影、磨玻璃影、實變影、斑片影、蜂窩狀改變等。③肺功能檢查示限制性通氣功能障礙和或肺換氣功能障礙。具備上述兩項可診斷ILD。

1.3 病例情況 DM患者共98例，男43例，女55例，男∶女為1∶1.3。DM-ILD 42例(42.9%)，其中男17例，女25例，男∶女為1∶1.1；年齡6～82歲，平均(58±12)歲；病程0.5～180個月，中位病程為6個月。DM-NILD組56例(57.1%)，其中男26例，女30例，男∶女為1.2∶1；年齡13～72歲，平均(45±16)歲；病程1～120個月，中位病程為8個月。兩組患者性別、年齡分布、病程差異均無統計學意義(P>0.05)。DM-ILD組死亡病例2例，占總病例數的2.04%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行分析，計數資料兩組率的比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic多元回歸分析法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DM-ILD組和DM-NILD組患者的臨床特征 DM-ILD患者中非感染性發熱、關節炎、嗆咳、雷諾現象、雙上瞼紅斑皮疹損害的發生率比DM-NILD組明顯增多；兩組的肌炎、甲周紅斑、吞咽困難及惡性腫瘤發生率差異無統計學意義(P>0.05)，DM-ILD組中雙上眼瞼紅斑的發生率顯著高于DM-NILD組，而Gottron征卻在DM-NILD組有較高的發生率(表1)。 DM-ILD組7例以呼吸系統癥狀為首發表現，肺部表現先于皮膚和肌肉癥狀2周至1年出現，其中2例呈進行性呼吸困難，最終死于呼吸功能衰竭。

2.2 DM-ILD組和DM-NILD組患者的實驗室檢查結果 DM-ILD組乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)水平升高的發生率與DM-NILD組差異有統計學意義；抗Jo-1抗體的陽性率明顯高于DM-NILD組(P<0.05)；肺功能異常的發生率明顯高于DM-NILD組(P<0.01)。兩組間AST、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高發生率、抗核抗體(ANA)陽性率的差異無統計學意義(表2)。

2.3 DM-ILD組和DM-NILD組患者的肺部HRCT表現 本觀察中DM-ILD組患者肺部CT的典型表現為肺尖或肺底條索狀、斑片狀改變，或呈磨玻璃狀、云絮狀高密度影。兩組間肺部結節影、蜂窩影、胸膜增厚及胸腔積液表現均無明顯差異(表3)。DM-NILD組部分病例的肺部CT也會出現少量條索影、斑片影、磨玻璃影、云絮狀、蜂窩影等，但其病變部位、分布范圍和病變程度均不滿足ILD的影像學診斷標準，多屬于既往疾病的陳舊性改變。且臨床上不同時具備ILD的診斷標準①或③(即嗆咳、輕微活動后氣促或Velcro羅音表現及相應的肺功能異常)。

2.4 DM伴發ILD相關因素的Logistic多元回歸分析 為進一步了解DM伴發ILD的影響因素及其密切程度，我們對上述所有的可能因素進行Logistic回歸分析，采用前進法篩選出DM伴發ILD的相關因素有雙上瞼紅斑、雷諾現象、發熱、嗆咳、關節炎及Gottron征，其中雙上瞼紅斑、雷諾現象、發熱、嗆咳和關節炎的發生率與伴發ILD呈正相關(回歸系數分別為1.176、1.573、1.118、2.26、1.587，均P<0.05)，而Gottron征的發生率與伴發ILD呈負相關(回歸系數為-1.098，P<0.05)(表4)。

表1 伴/不伴ILD的DM患者臨床特征比較 (%)

表2 伴/不伴ILD的DM患者實驗室結果比較

表3 伴/不伴ILD的DM患者肺部CT表現 (%)

表4 Logistic回歸分析結果

2.5 治療和預后 兩組患者均采用糖皮質激素聯合免疫抑制劑為主的治療。42例DM-ILD患者中，11例以嗆咳等肺部癥狀為主要表現，確診后予以甲潑尼龍(40～80 mg/d)治療，并加用環磷酰胺、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑，對合并癥予以對癥治療。DM-ILD組臨床癥狀明顯好轉37例(88.12%)，病情無明顯好轉3例(7.12%)，死亡2例(4.76%),死亡原因為嚴重肺部感染伴呼吸衰竭。DM-NILD組臨床癥狀明顯好轉50例(89.29%)，病情無明顯好轉6例(10.71%)，無死亡病例。

3 討論

ILD是DM常見的并發癥，研究DM合并ILD的相關因素對于早期診斷ILD和提高治療效果非常重要。DM合并ILD的發病機制尚不清楚，目前研究多傾向與原發病免疫功能紊亂密切相關，由于肺血管豐富，免疫復合物易于沉積，故易發生變態反應和血管炎致ILD。文獻報道DM合并ILD的發生率為8%～65%[6]。本研究中ILD在DM的發生率為42.9%，與既往報道一致。

本研究通過回顧性分析98例DM臨床病例發現：性別、年齡及病程與發生ILD無相關性，與國內外文獻報道一致[7,8]。針對60歲以上DM患者進行的統計分析顯示，DM-ILD組男性患者比例顯著高于DM-NILD組，與國外研究結論相近[7]。DM合并惡性腫瘤的發生率在ILD、NILD兩組中差異無統計學意義。2例死亡病例，死亡原因為嚴重肺部感染伴呼吸衰竭，提示伴發ILD的DM患者預后較差。

Grau和Marie等[10,11]報道PM/DM中，伴ILD患者的Gottron征、非典型皮疹(如甲周紅斑、皮膚壞死等)的出現頻率明顯高于NILD者；國內相關研究結果顯示[12]，在DM患者中，Gottron皮疹陽性組ILD發生率明顯低于Gottron皮疹陰性組(P<0.01)，本研究發現，雙上瞼紅斑在DM-ILD組發生率顯著高于DM-NILD組，但Gottron征卻在DM-NILD組有較高的發生率，而甲周紅斑、皮膚壞死等非典型皮疹在兩組發生率無明顯差異。本研究結果與既往報道不完全一致，特異性皮損的臨床意義有待更多的臨床病例加以驗證。

Ito等[13]發現CK升高顯著，肌力較好的ILD患者預后較差。周亞歐和陳麗芳等[14,15]報道發熱、關節痛、高水平AST和LDH、抗Jo-l抗體、ANA等可能與ILD相關。阮晨曦等[16]報道DM-ILD組發熱、關節痛、干咳、抗Jo-l抗體等的發生率顯著高于DM-NILD組。本例研究發現DM-ILD患者中非感染性發熱、關節炎、嗆咳、雷諾現象、雙上瞼紅斑皮疹損害的發生率比DM-NILD組明顯增多；DM-ILD組乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)水平升高的發生率與DM-NILD組差異有統計學意義，與既往研究不盡相同；抗Jo-1抗體的陽性率明顯高于DM-NILD組(P<0.05)；提示抗Jo-l抗體對于伴發ILD較具特異性。

多元回歸分析發現：雙上瞼紅斑、雷諾現象、發熱、嗆咳和關節炎的發生率與伴發ILD呈正相關。因此，以雙上瞼紅斑、雷諾現象、發熱、嗆咳、關節炎為主要表現且伴LDH、HBDH水平升高的DM患者，需檢測其肺功能及肺部CT的改變。而Gottron征的發生率與伴發ILD呈負相關，結合DM患者其他表現及檢查結果判斷是否需要進一步的檢查和治療。

肺部高分辨CT在結締組織病的肺部改變檢測中起到重要作用[17，18]。Ikezoe等[19]在分析23例DM-ILD患者肺部CT特點時發現，磨玻璃樣變和條索樣變均占92%，結節影占28%，蜂窩肺占16%。國內常洪生[20]也報道的伴肺間質改變的皮肌炎患者肺部高分辨CT的表現大致相同。我們的研究發現，除了與上述研究類似的肺部改變，還有斑點斑片影、云絮狀病灶，多位于兩肺下葉或近胸膜處，其在DM-ILD組中的發生率均遠高于DM-NILD組。

治療上，DM-ILD及DM-NILD患者，糖皮質激素聯合細胞毒性藥物是促使炎癥吸收，延緩病情進展的主要治療藥物[21]。本文42例DM-ILD中合用免疫抑制劑的比例73．68%，37例臨床癥狀和/或肺功能均有不同程度改善，但ILD治療效果取決于病理類型，如糖皮質激素對尋常型間質性肺炎(UIP)有效率極低，此類患者預后往往較差[22]。本文42例DM-ILD患者，死亡2例(4.76%)，死因均為嚴重肺部感染伴呼吸衰竭；DM組無死亡病例。DM-ILD組死亡率明顯低于俞寶田等[23]報道的死亡率(40.6%)，可能與近年來臨床醫生對DM-ILD認識水平的提高、診治措施的改進有關。

綜上所述DM患者ILD發生率高，其中伴有發熱、關節炎、嗆咳、雷諾現象、雙上瞼紅斑皮疹損害，血清乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)水平升高、抗Jo-1抗體陽性、肺功能異常的患者可能更容易發生ILD；發生Gottron皮疹的DM患者較少合并ILD。HRCT在研究DM合并肺部病變時發揮著監測和評定的作用。DM-ILD患者在應用糖皮質激素基礎上，早期聯用免疫抑制劑可改善患者的預后，降低死亡率[24]。

[1] Hirakata M, Nagai S. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis[J]. Curr Opin Rheumatol,2000,12:501-508.

[2] Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyasitis (first of two parts)[J]. N Ensl J Med,1975,292:344-347.

[3] Society AT, Society ER. American thoracic society/european respiratory society international mulfidiaciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J]. Am J Respir Cric Care Med,2002,165:277-304.

[4] 單慧,勞力民.皮肌炎合并間質性肺疾病的臨床特點[J].中華皮膚科雜志,2006,39(1):49-50.

[5] 鄭捷,潘萌,丁曉毅.應用一氧化碳彌散功能檢測結締組織患者肺間質病變的意義[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(7):396-398.

[6] Fathi M, Dastmalchi M, Rasmussen E, et al. Interstitial lung disease, a common manifestation of newly diagnosed polymyositis and dermatomyositis[J]. Ann Rheum Dis,2004,63(3):297-300.

[7] Marie I, Hachulia E, Cherin P, et al. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomy ositis[J]. Arthritis Rheum,2002,47(6):614-622.

[8] 王妍華,莫凌菲,羅靜,等.多發性肌炎和皮肌炎145例臨床特點與治療轉歸分析[J].中華風濕病學雜志,2016,20(2):116-120.

[9] Saku N, Ohno S, Sugiyama Y, et al. Relationship between the onset and outcome of interstifial pneumonia associated with polymyositis and dermatomymitis[J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi,1998,36(7):585-589.

[10] Grau JM, Miro O, Pedrol E, et al. Interstitial lung disease related to dermatomyositis,comparative study with patient without lung involvement[J]. J Rheumatol,1996,23(11):1921-1926.

[11] Marie I, Hatron PY, Hachulla E, et al. Pulmonary involvement in polymyositis and in dermatomyositis[J]. J Rheumatol,1998,25(7):1336-1343.

[12] 阮晨曦,鄭捷.皮肌炎患者Gottron皮疹與肺間質病變[J].中華皮膚科雜志,2009,42(1):19-21.

[13] Ito M, Kaise, Suzukis M, et al. Clinico-liborotroy characteristics of patients with dermatomyositis accompanied by rapidly progressive interstitial lung disease[J]. Clin Rheumatol,1999,18(6):462-467.

[14] 周亞歐,左曉霞,游運輝,等.皮肌炎/多發性肌炎非間質病變的臨床及相關因素分析[J].中華風濕病學雜志,2005,9(5):318-319.

[15] 陳麗芳,李鄰峰.皮肌炎合并肺間質病變[J].臨床皮膚科雜志,2002,3l(4):217-218.

[16] 阮晨曦,潘萌,鄭捷.皮肌炎伴發肺間質病變的相關因素分析[J].實用皮膚病學雜志,2008,1(4):200-203.

[17] 孫建軍,武志峰,鄂林寧,等.結締組織病肺部高分辨率CT征象分析[J].山西醫藥雜志,2014,43(3):285-287.

[18] 周明韜.結締組織病相關的肺間質病變臨床特點分析[J].中國實用醫藥,2014,9(2):3-4.

[19] Ikezoe J, Johkoh T, Kohno N, et al. High-resolution CT findings of lung disease in patients with polymyositis and dermatomyositis[J]. J Thorac Imaging,1996,11(4):250-259.

[20] 常洪生.高分辨CT在診斷皮肌炎或多發性肌炎所致肺間質病變中的應用[J].中國鄉村醫藥,2016,23(10):82-83.

[21] Hideto K, Tsutomu T. Recent advances in the treatment of interstitial lung disease in patients with Polymyositis/Dermatomyositis.Endocrine[J]. Metabolic Immune Disorders-Drug Targets,2006,6(4):409-415.

[22] 孟文書,陶衛龍,周玉皆.皮肌炎合并間質性肺疾病患者的臨床特征分析[J].臨床肺科雜志,2015,20(9):1696-1700.

[23] 俞寶田,甄莉,張承訓.皮肌炎并發間質性肺病32例分析[J].中華皮膚科雜志,2003,36(1):35-37.

[24] 金志賢,畢虹,胡福定.27例皮肌炎和多發性肌炎合并肺部損害[J].中國呼吸與危重監護雜志,2011,10(4):391-393.

(收稿：2016-07-11 修回：2016-10-02)

沈陽市第七人民醫院皮膚科，沈陽，110003

王珍，E-mail: drwz1991@163.com