腹腔鏡下活體胃周血管的解剖觀察及臨床意義

張佳

【摘要】目的：探究在腹腔鏡下行遠端胃切除術聯(lián)合D2淋巴結清掃手術中，進行胃周血管解剖的臨床意義及特點。方法：擇取我院于2014年12月至2016年12月期間收治的82例胃癌手術患者參與研究，本組患者行腹腔鏡遠端胃癌聯(lián)合D2切除手術治療，并對患者胃周血管進行解剖學觀察。結果：人體胃周血管并不存在于同一平面內，是通過血液循環(huán)流通將連接并形成胃周血管網(wǎng)圍繞在胰腺附近。胃網(wǎng)膜左血管位于胰尾上緣胰前間隙處，可通過第三段脾動脈定位探查。胰頸下緣胰后間隙處為腸系膜靜脈，可經(jīng)十二指腸水平前方及胰腺鉤突定位。胃網(wǎng)膜右血管可通過胰頭前網(wǎng)膜及幽門下方網(wǎng)膜內定位獲得。胰腺上緣及后間隙可定位獲得腹腔干與分支。且胃左動脈、肝總動脈以及脾動脈的解剖標志分別為胃、肝及脾胰壁。結論：人體胃周血管多變異，因此在腹腔鏡遠端聯(lián)合D2切除術中的中心標志胃胰腺，并參考胃周血管及分支分布以對定位血管進行解剖。

【關鍵詞】胃癌；腹腔鏡；遠端切除術；D2淋巴結清掃術；血管解剖

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）06-0114-01

胃癌是臨床常見致命惡性腫瘤之一，現(xiàn)階段臨床中該疾病的手術治療方式以腹腔鏡遠端切除術聯(lián)合D2淋巴結清掃術為主，但是該術式的應用難度較大，關于胃周血管的解剖以及胃周部分相關區(qū)域的淋巴結清掃是手術成功與否的關鍵因素，但是在實際中由于人體胃周構造十分復雜，在解剖中難度大增，稍有不慎便會誤傷其他構造，造成患者機體損傷[1]。為此，我院進行了腹腔鏡輔助胃周血管解剖研究，現(xiàn)進行匯報：

1 資料與方法

1.1一般資料

擇取我院于2014年12月至2016年12月期間收治的82例胃癌手術作為此次研究對象，其中男51例，女31例，年齡25-86歲，平均（55.4±3.8）歲，本組患者經(jīng)影像學檢查確認符合胃癌診斷標準，且腫瘤位置或存于胃體，或存于胃竇。

1.2方法

本組患者均行腹腔鏡下胃癌遠端切除術聯(lián)合D2淋巴結清掃術。首先為患者進行術前常規(guī)消毒，并進行全身麻醉，根據(jù)該術式的標準操作流程進行手術操作，其中淋巴結清掃過程主要分為5個區(qū)域，包括左下胃網(wǎng)膜左血管區(qū)域；右下腸系膜上靜脈附近區(qū)域及幽門下胃網(wǎng)膜右血管根系區(qū)域；右上幽門上緣、肝十二指腸韌帶內緣區(qū)域；胃體正后中央腹腔動脈及主要分支區(qū)域；肝、胃之間胃小彎區(qū)域。對清掃手術過程中5個區(qū)域的胃周血管解剖進行觀察。

2 結果

2.1左下

胃網(wǎng)膜左血管區(qū)域包括左動脈與左靜脈區(qū)域，其中左動脈是手術中胃脾韌帶以及胃結腸韌帶之間的分界點，為恒定位置，起于患者第三段脾動脈位置，即胰腺前段位置起始至胰腺尾端的胰前間隙處，于胰前間隙行脾動脈解剖時可將其追溯至左動脈，胃網(wǎng)膜左動脈的血管結扎應于根部開始，減少脾胃網(wǎng)膜干的損傷，避免脾下極壞死；關于胃網(wǎng)膜左靜脈，起于左動脈且相伴而行，后匯入脾靜脈內或匯入其他分支中。

2.2右下

右下區(qū)域主要包括腸系膜上靜脈、胃網(wǎng)膜右動脈以及右靜脈，具體情況如下：①腸系膜上靜脈位于胰頸下緣胰后間隙處，可經(jīng)十二指腸水平前方及胰腺鉤突定位，加之結腸靜脈在此處匯入，因此其解剖標志可參考橫結腸系膜根部隆起處，一邊追溯腸系膜上靜脈。②胃結腸系膜間隙后，幽門下方網(wǎng)膜內可定位胃網(wǎng)膜右血管隆起，此時胃網(wǎng)膜右靜脈可與中結腸靜脈、右結腸靜脈以及胰腺十二指腸前靜脈共同組合形成胃結腸干，并匯入其腸系膜上靜脈中。③右動脈起始位置恒定，多為胃十二指腸動脈起，少數(shù)起于腸系膜上動脈。介于胰頭與胰頸間，向后側翻胃后壁及胃竇，可見右動脈在右靜脈后方。所以，在解剖時胃十二指腸動脈的探查位于第一段十二指腸與胰頭間。

2.3右上

胃右動脈起源處較多，不僅包括肝動脈、肝總動脈，還有胃十二指腸動脈、肝左動脈等，雙胃右動脈較稀有。胃后壁有提起動作時可對胃十二指腸韌帶進行解剖，此時胃右動脈多由肝固有動脈前方發(fā)出，順沿右上方走，在手術過程中胃右動脈的探尋可經(jīng)肝十二指腸韌帶內進行。此外，肝固有動脈多為肝總動脈發(fā)出，并位于肝十二指腸韌帶內側，及肝門靜脈稍左前方處，解剖時可向肝門方向走刀。

2.4胃體后方與肝、胃間

①胃左動脈多起于腹腔干，將患者胃結腸韌帶切開后能夠發(fā)現(xiàn)其胰腺上緣有隆起，此處為胃胰壁，其中包含胃左血管，將胃后壁牽引至頭側，胰腺牽引至尾側時可見此隆起處更加明顯，此處是手術中的解剖標志之一。②胃左靜脈，其與胃左動脈相伴相行，存于胃胰壁內側，其與周邊動脈之間有4種常見位置關系，包括位于肝總動脈后、脾動脈后、胰腺與肝總動脈間以及胰腺與脾動脈間。因此，手術解剖過程中胃左靜脈結扎需多加注意，避免損傷患者肝門靜脈。③肝總動脈的探查標志為順沿胰頸上緣后方向可見腹膜隆起所形成的肝胰壁。在手術過程中可將胃十二指腸動脈作為起始點對肝總動脈進行追溯。④脾動脈，其位于胰腺上緣，經(jīng)腹腔干向左所出另一分支，其與肝右動脈及胃左動脈共同形成一個類似奔馳標志的三分叉，三條主要血管之間互為顯著標志。胰尾上緣有脾胰壁，其也是脾動脈解剖標志之一。

3 討論

隨著我國社會經(jīng)濟以及醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，腹腔鏡技術因其自身具備的創(chuàng)傷小、術中出血量少、術后恢復時間短等多種優(yōu)點而逐漸收到廣大患者及醫(yī)療工作者的青睞，其在晚期胃癌治療中的應用相對廣泛[2]。但是腹腔鏡下為D2胃切除術在臨床中的應用價值也存在一定的爭議，原因包括手術時間久、層面多、腹腔鏡下視野轉換頻繁以及可見操作視野過小等。但是最主要的原因在于患者原腸發(fā)育過程中胃部會有兩次翻轉、胰腺幼期有兩次外翻以及其中腸翻轉等，使得手術部位構造復雜，胃周血管解剖難度增加。基于這種背景下，本次研究將胰腺作為解剖切入點，將其作為解剖的中心標志點的優(yōu)勢在于胰腺顏色恒定，便于辨認，且胰腺在腹腔內的位置比較固定，方便作為參照物，除此之外胰腺能夠與腹腔干內胃周血管共同形成一個血管網(wǎng)絡，解剖位置集中，降低了腹腔鏡視野狹小造成的意外損傷。

結語：

腹腔鏡下遠端胃癌D2根治術中的解剖操作應將胰腺作為主要參考標志，輔助參考胃周主要血管及分叉，以解剖定位血管，提升手術安全性。

參考文獻：

[1]吳佳明，趙麗瑛，鄒鎮(zhèn)洪等.腹腔鏡遠端胃癌D2根治術中胃周血管的解剖概要[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（02）： 188-191.

[2]張策，鄭連生，余江等.腹腔鏡胃癌D2切除術的外科間隙：以胰為中心的筋膜和間隙分布[C].//第9屆全國胃癌學術會議暨第二屆陽光長城腫瘤學術會議論文集.2014：306-307.