2 000份住院病案首頁其他診斷填報現(xiàn)狀及其相關(guān)對策分析

馮淑英 彭祎嫻 許澤杰

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 廣東廣州 511447）

●綜合報道●

2 000份住院病案首頁其他診斷填報現(xiàn)狀及其相關(guān)對策分析

馮淑英 彭祎嫻 許澤杰

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 廣東廣州 511447）

目的：探究2 000份住院病案首頁其他診斷填報現(xiàn)狀及其相關(guān)對策。方法：選擇2015年10月～2016年10月我院2 000份臨床科室終末病案，對其他診斷漏填的病種分布、科室分布、診斷依據(jù)、病例分型等方面進(jìn)行分析。結(jié)果：2 000份病案中存在其他診斷漏填率為14.60%，其中以ICU漏填率最高，占32.54%，其次為泌尿外科和神經(jīng)外科，而耳鼻喉科未出現(xiàn)漏填；漏填病種分布中以腎囊腫最為常見，占17.55%，其次為肝囊腫、脂肪肝，各占16.89%、16.23%；漏填診斷的依據(jù)中以B超最為常見，占41.26%，其次為化驗占16.33%、病程記錄占10.89%；出院診斷漏填率中以D型病例最常見，占20.40%；A型病例占有率最低為8.74%。結(jié)論：住院病案首頁其他診斷漏填率中外科明顯高于內(nèi)科，臨床對化驗和B超結(jié)果以及D型病例予以注意，避免出現(xiàn)漏填其他診斷，醫(yī)院應(yīng)加強對醫(yī)師的宣教與培訓(xùn)，以提高病案首頁填報質(zhì)量。

住院病案首頁；其他診斷；現(xiàn)狀及對策

住院病案首頁是制定計劃、評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等的重要依據(jù)，其濃縮了住院病案的全部信息，同時也是各統(tǒng)計報表的原始資料[1]，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理、臨床研究、醫(yī)療付款及糾紛等方面[2]。診斷是醫(yī)生綜合分析患者病歷資料等方面做出的結(jié)論性意見，是病案首頁與臨床醫(yī)學(xué)的核心。隨著我國推行疾病診斷相關(guān)分組（DRGs），疾病診斷及其分類受到更多的關(guān)注。DRGs的分組與住院病案首頁出院診斷填寫有密切聯(lián)系[3]。因而，確保住院病案首頁的真實性、完整性、及時性對實施DRGs具有重要的作用。本研究選擇我院部分臨床科室終末病案，回顧分析住院病案首頁其他診斷填報現(xiàn)狀，并提出相關(guān)對策。現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年10月～2016年10月我院2 000份臨床科室終末病案。

1.2 方法依據(jù)住院病案首頁填寫質(zhì)量規(guī)范中的填寫要求，檢查住院病案首頁中的出院疾病診斷，由病案質(zhì)控人員實施檢查。對其漏填寫的疾病診斷、病例分型、診斷依據(jù)等采用Excel表進(jìn)行歸納統(tǒng)計。其中病例分型參考《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》[4]進(jìn)行統(tǒng)計，A型病例：診斷明確，病種單純，病情相對穩(wěn)定，無需實施緊急處理的一般住院患者；B型病例：病情較急，病種單純，需給予緊急處理，但生命體征尚平穩(wěn)；C型病例：治療難度大或診斷不明、病情復(fù)雜、發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后效果較差；D型病例：伴有重要臟器功能衰竭或生命體征不穩(wěn)定，病情復(fù)雜危重，需及時給予緊急處理。

2 結(jié)果

2.1 其他診斷漏填情況分析2 000份病案中其他診斷漏填率為14.60%，其中以ICU漏填率最高，占32.54%，其次為泌尿外科和神經(jīng)外科。而抽查的62例耳鼻喉科病例中無一份診斷漏填。見表1。

表1 其他診斷漏填情況分析

2.2 漏填診斷病種分布漏填診斷的病種分布中以腎囊腫最為常見，占17.55%，其次為肝囊腫、脂肪肝，各占16.89%、16.23%。見表2。

表2 漏填診斷病種分布

2.3 漏填診斷的依據(jù)分布漏填診斷依據(jù)的共有349次，其中以B超最為常見，占41.26%，其次為化驗占16.33%、病程記錄占10.89%、醫(yī)囑占10.03%。見表3。

表3 漏填診斷的依據(jù)分布

2.4 漏填診斷的病例分型分布2 000份病案中出院診斷漏填率A型病例占8.74%，為最低，D型病例占20.40%，為最高。見表4。

表4 漏填診斷的病例分型分布

3 討論

其他診斷主要是指主要診斷外的疾病，包括合并癥與并發(fā)癥，如患者現(xiàn)病史中所涉及到的臨床表現(xiàn)與疾病；患者住院期間與住院前與其自身疾病有關(guān)的并發(fā)癥；于住院期間新發(fā)現(xiàn)或新發(fā)生的異常所見與疾病；既往疾病對患者本次住院實施診斷、治療及其預(yù)后的影響[5]。

本研究對住院病案首頁其他診斷填報情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：ICU在各科室中的漏填率中位居首位；外科病案出院診斷漏填率高于內(nèi)科。究其原因在于：（1）填寫其他診斷不規(guī)范，嚴(yán)謹(jǐn)不足，容易將患者住院期間新發(fā)現(xiàn)或新發(fā)生的異常所見和疾病等遺漏填寫。如ICU主診醫(yī)師注重于對機體功能或患者生命影響大的疾病填寫，容易將輔助檢查所發(fā)現(xiàn)的次要診斷忽視；（2）外科醫(yī)生填寫病案中多以與本次治療相關(guān)的疾病為主，容易忽視其他診斷，對病案的重視程度較差；（3）醫(yī)師未對各檢驗化驗單進(jìn)行詳細(xì)查看，責(zé)任心不強，引起診斷不完善；（4）部分病案首頁由進(jìn)修生或?qū)嵙?xí)生進(jìn)行填寫，帶教老師對其填寫結(jié)果檢查不夠仔細(xì)等[6]。漏填診斷病種與其診斷依據(jù)和出院診斷漏填具有密切的聯(lián)系[7]。本研究中漏填病種分布中以腎囊腫、肝囊腫、脂肪肝最為常見；漏填診斷的依據(jù)中以B超、化驗常見。這可能與上述3種疾病對患者整體治療影響相對較小有關(guān)。低鉀血癥、貧血等多在化驗檢查中發(fā)現(xiàn)，臨床能及時予以改善，持續(xù)時間較短，容易被忽視，進(jìn)而造成漏填[8]。此外本研究中，D型病例漏填率較高與其合并癥多、病情復(fù)雜、伴隨疾病多等因素有關(guān)。

針對住院病案首頁其他診斷漏填情況，臨床應(yīng)該予以重視，加強管理：如加強對住院病案首頁重要性的宣傳，提高臨床醫(yī)師對其填寫的重視度，宣傳DRGs付費機制與住院病案首頁的相關(guān)性，提高臨床醫(yī)師的責(zé)任心；對終末病案實施質(zhì)控，將病案首頁填寫制度完善；建立獎懲措施，定期抽查運行病歷和終末病案；建立反饋機制，分析對比改善程度不大且漏填率較高的科室，予以重點宣教，如急診科、普外科等；對實習(xí)生及進(jìn)修醫(yī)師予以正確性、完整性的疾病診斷培訓(xùn)，進(jìn)而降低其他診斷漏填率。綜上所述，住院病案首頁其他診斷漏填率中外科明顯高于內(nèi)科，臨床對化驗和B超結(jié)果以及D型病例予以注意，避免出現(xiàn)漏填其他診斷，醫(yī)院應(yīng)加強對醫(yī)師的宣教與培訓(xùn)，以提高病案首頁填報質(zhì)量。

[1]寧傳英.5 000份住院病案首頁質(zhì)量缺陷分析[J].中國病案,2016,17 (11):31-33

[2]謝佳東,趙玉鳳,胡孔法,等.國內(nèi)中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)量分析與影響因素初探[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2016,23(12):6-10

[3]黃東瑾,謝玲珠,鄭仰純,等.基于病案首頁數(shù)據(jù)挖掘的老年糖尿病患者住院日影響因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(13):1952-1956

[4]湖南省衛(wèi)生廳.病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）[M].長沙：湖南科技出版社,2011.28

[5]劉婉如,黃鋒,白玲,等.住院病案首頁上報信息的督導(dǎo)檢查設(shè)計與評分[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(11):834-836

[6]樊驊,楊程青,陸光華.精神科住院病案首頁55年間修改情況調(diào)查[J].中國基層醫(yī)藥,2014,21(z1):60-62

[7]傅卓敏,黃成龍.武警部隊某醫(yī)院住院病案首頁常見問題調(diào)查分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2013,15(z1):346-347

[8]王靜,馬謝民,俞國培,等.基于住院病案首頁數(shù)據(jù)的醫(yī)院綜合評估框架構(gòu)建[J].中國醫(yī)院管理,2013,33(12):18-20

R197.323

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.01.028

2016-12-16）