腹腔鏡保留直腸上動脈的D3淋巴結(jié)清掃術在降結(jié)腸、近段乙狀結(jié)腸癌根治術中的臨床應用①

張 云，龔航軍，韓 剛，王以東，曹 羽，游 清

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海，201203)

腹腔鏡保留直腸上動脈的D3淋巴結(jié)清掃術在降結(jié)腸、近段乙狀結(jié)腸癌根治術中的臨床應用①

張 云，龔航軍，韓 剛，王以東，曹 羽，游 清

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海，201203)

目的：探討降結(jié)腸及近段乙狀結(jié)腸癌行腹腔鏡輔助左半結(jié)腸D3淋巴結(jié)清掃術中保留直腸上動脈的安全性與可行性。方法：回顧分析2013年12月至2015年12月為13例患者行保留直腸上動脈的腹腔鏡輔助左半結(jié)腸D3淋巴結(jié)清掃術的臨床資料，其中近段乙狀結(jié)腸癌8例，降結(jié)腸癌5例，2例合并完全性梗阻，經(jīng)內(nèi)鏡支架置入緩解并充分腸道準備一周后手術。術中應用超聲刀全程裸化腸系膜下動脈根部，沿血管鞘向遠端分離、結(jié)扎左結(jié)腸動脈及若干支乙狀結(jié)腸動脈，保留直腸上動脈；腸系膜下靜脈于脾靜脈匯合點前結(jié)扎切斷。結(jié)果：術中發(fā)現(xiàn)左結(jié)腸動脈缺失1例；左結(jié)腸動脈發(fā)自乙狀結(jié)腸動脈1例；Riolan弓缺失2例。手術均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術時間平均(148.1±15.5) min，實際淋巴結(jié)清掃時間(自系膜切開至D3淋巴結(jié)清掃完成)平均(44.9±11.8) min，術中失血量平均(40.0±17.3) ml，淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均(21.9±4.5)枚；吻合口均位于乙狀結(jié)腸中下段，無吻合口瘺發(fā)生。無一例發(fā)生與淋巴清掃相關的副損傷、意外出血及死亡。1例患者于術后1周出現(xiàn)高位小腸梗阻，經(jīng)禁食、胃腸減壓后緩解；1例乳糜漏，經(jīng)保守治療后痊愈。結(jié)論：腹腔鏡下保留直腸上動脈的腸系膜下動脈根部D3淋巴結(jié)清掃術治療降結(jié)腸、近段乙狀結(jié)腸癌是安全、可行的，可避免不必要的遠端乙狀結(jié)腸的過多切除。

結(jié)腸腫瘤；降結(jié)腸；乙狀結(jié)腸；腹腔鏡檢查；直腸上動脈；淋巴結(jié)切除術

1991年，美國外科醫(yī)師Jacobs首次報道了腹腔鏡輔助結(jié)腸切除術[1]，并取得了良好的治療效果，此后腹腔鏡輔助結(jié)直腸手術(laparoscopic-assisted colorectal operation，LAC)在結(jié)直腸腫瘤治療中得到逐步開展。早期很多術者是通過LAC處理結(jié)直腸良性腫瘤及內(nèi)鏡下難以切除的或顯示黏膜下層侵犯的早期結(jié)腸癌，獲得足夠經(jīng)驗后再逐步行進展期結(jié)直腸腫瘤的LAC。根據(jù)腫瘤學的治療原則，結(jié)直腸癌根治術中需進行血管根部的離斷及淋巴結(jié)清掃。對于進展期左側(cè)結(jié)腸癌，D3淋巴結(jié)清掃則需行腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)根部的結(jié)扎、切斷，由此可能造成部分患者近遠端結(jié)腸血運障礙而必須進行擴大的結(jié)腸切除。目前文獻報道[2-3]，對于遠段乙狀結(jié)腸與直腸癌，IMA根部行D3淋巴清掃后保留左結(jié)腸動脈(left colic artery，LCA)有助于維持近段乙狀結(jié)腸的血供，更利于保留近端健康的腸管。以此類推，對于近段乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸癌行D3淋巴清掃時，保留直腸上動脈(superior rectal artery，SRA)更利于保證遠端乙狀結(jié)腸的血供，避免遠端乙狀結(jié)腸的過多切除，也避免為了吻合而過度游離橫結(jié)腸。本研究為13例進展期降結(jié)腸、近端乙狀結(jié)腸癌患者行腹腔鏡輔助保留SRA的左半結(jié)腸D3根治術，現(xiàn)對其安全性與有效性作一回顧性探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年12月至2015年12月我們?yōu)?3例進展期降結(jié)腸與近端乙狀結(jié)腸癌患者行D3淋巴結(jié)清掃術，其中男6例，女7例；平均(65.7±6.0)歲；體重指數(shù)(body mass index，BMI)平均(23.96±2.64) kg/m2；近端乙狀結(jié)腸癌8例、降結(jié)腸癌5例，其中2例合并完全性梗阻，經(jīng)內(nèi)鏡支架置入緩解并充分腸道準備一周后手術。

1.2 手術方法 術前準備同常規(guī)開腹手術，靜吸復合氣管插管全麻，患者取仰臥改良截石體位，術中根據(jù)手術區(qū)域調(diào)整體位，氣腹壓力維持在12 mmHg，套管位置取決于腹部外形及腫瘤位置。于臍部頭側(cè)穿刺12 mm Trocar作為觀察孔，分別于右下腹、臍旁右側(cè)穿刺10 mm、5 mm Trocar作為主操作孔，左下腹、臍旁左側(cè)穿刺5 mm Trocar作為助手操作孔。將小腸推向右側(cè)顯露術野，行淋巴結(jié)清掃及乙狀結(jié)腸的游離，同時，助手協(xié)助將乙狀結(jié)腸系膜、血管蒂向腹側(cè)及左側(cè)牽拉暴露。行D3淋巴結(jié)清掃，首先于右髂總動脈淺面、近乙狀結(jié)腸系膜根部切開右側(cè)腹膜(圖1A)，并繼續(xù)向頭側(cè)延伸，直至顯露IMA根部(圖1B)。從IMA右側(cè)向根部頭側(cè)解剖分離時，建議使用超聲刀，以避免出血，同時注意防止十二指腸的損傷。術中，始終應注意保護上腹下神經(jīng)叢。沿動脈血管鞘向遠端裸化動脈壁，直至顯露LCA根部及起源于IMA的第一支乙狀結(jié)腸動脈(sigmoid artery，SIA)根部(圖1C、圖1D)，在切斷IMA周圍的神經(jīng)叢、小血管時使用慢凝功能，以防止出血。一般沿LCA向外側(cè)分離暴露約2 cm后可見與腸系膜下靜脈(inferior mesenteric vein，IMV)相交叉(圖1C)。接著于近LCA尾側(cè)緣的位置夾閉切斷IMV(圖1E)，再于根部分別離斷LCA、SIA(圖1F、圖1G)。淋巴結(jié)清掃后，在同一解剖層次即Toldt間隙內(nèi)將乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸系膜于其后緣從中央向側(cè)方游離，同時注意保護Gerota筋膜后緣的左側(cè)輸尿管、性腺血管。留置一塊稀薄紗布于左側(cè)輸尿管、性腺血管表面，切開降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸側(cè)方腹膜返折時保持在同一個平面。靠近IMV回流至脾靜脈匯合點處再次夾閉切斷IMV(圖1H)。最后切斷脾結(jié)腸韌帶、胃結(jié)腸韌帶，完成整個脾曲的游離。經(jīng)腹部輔助小切口，采用器械或手工縫合的方法完成橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的端側(cè)或端端吻合。通過肉眼觀察小動脈的搏動，以驗證遠端乙狀結(jié)腸的血供。手術步驟見圖2所示。常規(guī)留置左結(jié)腸旁溝負壓引流管一根。

2 結(jié) 果

2.1 術中血管解剖異常發(fā)現(xiàn) 術中發(fā)現(xiàn)LCA缺失1例；LCA發(fā)自SIA 1例；Riolan弓缺失2例。

2.2 術中及術后情況 本組均完成腹腔鏡下IMA根部的淋巴結(jié)清掃，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術時間平均(148.1±15.5) min，實際淋巴結(jié)清掃時間(自系膜切開至D3淋巴結(jié)清掃完成)平均(44.9±11.8) min，實際淋巴結(jié)清掃時間與BMI呈正相關(r=0.896，圖3)。術中失血量平均(40.0±17.3) ml，淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均(21.9±4.5)枚。無一例發(fā)生與淋巴清掃相關的副損傷、意外出血及死亡。1例患者于術后1周出現(xiàn)高位小腸梗阻，經(jīng)禁食、胃腸減壓后緩解；1例乳糜漏，經(jīng)保守治療后痊愈。術后病理：低分化腺癌3例，中分化腺癌7例，高分化腺癌3例。吻合口均位于乙狀結(jié)腸中下段，無吻合口瘺發(fā)生。

3 討 論

胃癌根治術中，標準的D2淋巴結(jié)清掃是沿主要動脈分離，如肝總動脈、肝固有動脈、脾動脈及腹腔干。相對胃的解剖而言，結(jié)腸的血管及淋巴系統(tǒng)比較簡單，結(jié)腸癌的淋巴結(jié)清掃可通過離斷血管根部完成。對于近端乙狀結(jié)腸癌或降結(jié)腸癌的D3淋巴結(jié)清掃，通常是在IMA根部分離、切斷，再游離橫結(jié)腸，與遠端乙狀結(jié)腸吻合，由于吻合口的血運是由直腸乙狀結(jié)腸結(jié)合部血管供應的，可能會造成遠端乙狀結(jié)腸的血運障礙[4]。

文獻報道[2-3]，對于遠段乙狀結(jié)腸癌與直腸癌，于IMA根部進行D3淋巴清掃時，保留LCA可更好的保留近端結(jié)腸血供，從而避免不必要的近端結(jié)腸切除過多及結(jié)腸脾曲的游離。在此技術的理論指導下，我們對近端乙狀結(jié)腸癌、降結(jié)腸癌進行了保留SRA的D3淋巴結(jié)清掃術。我們體會，此技術能更好地維持、保護遠端乙狀結(jié)腸血供，從而保留足夠長的遠端乙狀結(jié)腸，方便我們行乙狀結(jié)腸-橫結(jié)腸吻合。值得注意的是，所有病例術中幾乎均能觀察到遠端乙狀結(jié)腸系膜緣的小動脈搏動，這對于維持遠端乙狀結(jié)腸的血運非常重要，可防止因局部缺血導致的吻合失敗。日本W(wǎng)akahara教授[5]進行了一組乙狀結(jié)腸癌根治術中保留SRA與不保留SRA的對比研究，發(fā)現(xiàn)保留SRA組無吻合口瘺發(fā)生。另有研究報道[6]，全程裸化SRA所清掃的淋巴結(jié)數(shù)量平均(18.96±1.54)枚，而傳統(tǒng)方法平均(14.06±1.1)枚，兩者差異有統(tǒng)計學意義，進一步表明保留SRA的重要意義。

圖1 A：切開乙狀結(jié)腸系膜；B：向頭側(cè)延伸直至顯露IMA根部，并清掃根部淋巴結(jié)；C：打開IMA血管鞘，向遠端分離顯露LCA，于LCA外側(cè)2 cm可見IMV與LCA交叉；D：繼續(xù)沿IMA遠端分離暴露SIA；E：LCA尾部結(jié)扎切斷IMV；F：根部結(jié)扎切斷LCA；G：根部結(jié)扎切斷SIA；H：在靠近IMV回流至脾靜脈匯合點處再次夾閉切斷IMV

圖2 手術模式圖：A：IMA、IMV、LCA、SRA、SIA的解剖；B：斜線區(qū)域為保留SRA時IMA周圍淋巴結(jié)清掃范圍；C：斜線為LCA、SIA、IMV結(jié)扎點及結(jié)腸兩端切除范圍；D：陰影區(qū)為淋巴結(jié)清掃和結(jié)腸切除范圍

圖3 實際淋巴結(jié)清掃時間與BMI呈正相關

日本Kobayashi等[7]報道了13例保留LCA的直腸及遠端乙狀結(jié)腸癌的D3淋巴結(jié)清掃術，淋巴結(jié)清掃時間較長，平均68.2 min，進一步分析發(fā)現(xiàn)，D3淋巴結(jié)清掃實際時間與手術經(jīng)驗、BMI相關。我們開展腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術已有十余年，在圍繞IMA的淋巴結(jié)清掃中已積累了一定經(jīng)驗，隨后才在降結(jié)腸癌、近端乙狀結(jié)腸癌患者中開展保留SRA的D3淋巴清掃術，因此淋巴結(jié)清掃實際時間相對較短，但同樣發(fā)現(xiàn)BMI較高者淋巴結(jié)清掃時間相對較長。本研究術中無大出血等并發(fā)癥發(fā)生，也無因淋巴清掃導致的術后死亡，僅1例發(fā)生高位小腸梗阻、1例發(fā)生乳糜漏，均經(jīng)保守治療緩解。因此，我們認為，對于降結(jié)腸、近端乙狀結(jié)腸癌行保留SRA的淋巴結(jié)清掃術是可行的，但本研究中病例數(shù)量有限，其長期結(jié)果尚待大樣本的進一步驗證。

文獻報道[8-9]，約12%的患者LCA是缺如的，這種情況下，左半結(jié)腸的血供是由SIA來供應的。腹腔鏡手術中，這種血管分布的個體差異可能會給手術帶來一定困難，不過這可通過術前多層螺旋CT掃描及三維重建腸系膜脈管系統(tǒng)解決[10]。

總之，我們認為，對于近端乙狀結(jié)腸癌、降結(jié)腸癌患者，腹腔鏡下保留SRA的IMA根部D3淋巴結(jié)清掃技術是安全、可行的，可避免不必要的遠端乙狀結(jié)腸的過多切除，更好地維持吻合口血供。

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(英文編輯：楊慶蕓)

The clinical application of laparoscopic D3 lymph node dissection for descending colon and proximal sigmoid cancer with preservation of superior rectal artery

ZHANGYun,GONGHang-jun,HANGang,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,theAffiliatedShanghaiShuguangHospitalofShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203，China

Objective:To investigate the safety and feasibility of laparoscopic assisted left hemicolectomy with D3 lymph node dissection for descending colon and proximal sigmoid cancer with preservation of superior rectal artery.Methods:The clinical data of 13 patients underwent laparoscopic D3 lymph node dissection with preservation of superior rectal artery between Dec.2013 and Dec.2015 were retrospectively analyzed.There were 8 cases of proximal sigmoid colon cancer and 5 cases of descending colon cancer,of which,two cases with complete intestinal obstruction were treated by endoscopic stent placement,and underwent operation one week later after adequate preparation of gastrointestinal tract.The root of inferior mesentery artery was dissected by harmonic scalpel,then the artery wall was exposed to the root of left colic artery and several branches of sigmoid artery,which were cut with preservation of superior rectal artery.The inferior mesentery vein was cut at the point of joining to the splenic vein.Results:One case was lack of left colic artery,the left colic artery originating from sigmoid artery was found in one case,and two cases were lack of Riolan arcade.There was no conversion.The mean operation time was (148.1±15.5) min,the mean time from the first incision on the mesentery to accomplishing the D3 lymph node dissection was (44.9±11.8) min,the mean blood loss was (40.0±17.3) ml,the mean number of dissected lymph nodes was (21.9±4.5).The anastomosis was located at the middle or distal end of sigmoid.No anastomotic fistula occurred.There were no cases of side injury,accident bleeding and patient death originating from the lymph node dissection.One patient developed proximal intestinal obstruction 7 days after the operation,another developed chylous leakage,and all improved after conservative therapy.Conclusions:The laparoscopic D3 lymph node dissection with preservation of superior rectal artery for treatment of descending colon and proximal sigmoid cancer is safe and feasible,and it avoids excess resection of distal sigmoid.

Colonic neoplasms;Descending colon;Sigmoid colon;Laparoscopy;Superior rectal artery;Lymph node excision

1009-6612(2017)03-0180-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.180

張 云(1985—)男，上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院胃腸外科住院醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤微創(chuàng)治療方面的研究。

R735.3+5

A

2016-10-18)

①通訊作者：龔航軍，E-mail：hangjung@126.com