PFNA治療64例骨質疏松性股骨粗隆間骨折的療效觀察

蘇寶金，李宇俊，李旭輝，張偉學

（北京市仁和醫院，北京 102600）

PFNA治療64例骨質疏松性股骨粗隆間骨折的療效觀察

蘇寶金，李宇俊，李旭輝，張偉學

（北京市仁和醫院，北京 102600）

目的 分析股骨近端防旋髓內釘（PFNA）在對骨質疏松性股骨粗隆間骨折的療效。方法 2014年5月～2015年7月診治的64例骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者進行PFNA 治療。根據Evans 股骨粗隆間骨折分型標準進行分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型26例，Ⅳ型22例，Ⅴ型4例。男性28例，女性36例，均為跌倒損傷；年齡67～92歲，平均74.2歲；記錄手術時間、術中失血量；術后隨訪9～15個月，平均11.2月。結果 手術時間38～85 min，平均50.6 min；術中出血量120～350 mL，平均155 mL；骨折全部愈合，愈合時間11～21周，平均14.2周?；颊哧P節功能Harris評分情況：48例優，9例良，4例可，3例差，優良率為89.1%。結論 PFNA治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折效果較好，值得臨床使用。

PFNA；股骨粗隆間骨折；老年人

老年人由于骨吸收大于骨形成，骨量大量丟失，骨的結構和形態發生改變，骨質疏松難以避免[1]。骨質疏松是絕大多數老年人股骨粗隆間骨折的元兇。目前中國社會老齡化逐漸加速，股骨粗隆間骨折病例數量及發生幾率也隨之增加[2]。大宗數據表明患者在保守治療的情況下，死亡率很高，20%的患者在一年內死于各種并發癥[3]，所以有人將其稱為人生最后一次骨折。由于保守治療的高死亡率，臨床上將手術治療做為一種更積極、有效的辦法[4]。手術治療的固定材料有多種，如鋼板螺釘、DHS、髓內釘等，隨著BO理念的推廣和髓內固定技術的發展，以及大家對生物力學進一步的認識，越來越多的使用髓內固定[5]。近些年，股骨近端防旋髓內釘（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）被大量用于固定老年人的骨質疏松性粗隆間骨折[6]。本文主要就PFNA治療老年骨質疏松性粗隆間骨折，進行療效分析，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月～2015年7月診治的64例骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者，根據Evans 股骨粗隆間骨折分型標準進行分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型26例，Ⅳ型22例，Ⅴ型4例。男性28例，女性36 例.均為跌倒損傷。年齡67～92歲，平均74.2歲。傷后2～6天進行手術，平均3.5天。所有納入對象均系閉合骨折，左側34例，右側32例。

病例選擇標準：年齡＞65歲，經術前評估能耐受手術，髖關節無嚴重的基礎疾病。

1.2 治療方法

由于患者均系老年人，常合并各種內科疾病，故手術前需對患者進行全面檢查，排除手術禁忌證，必要時請相關科室會診，調整好血壓、血糖等。術前留置導尿，術中55例患者采用腰麻，9例患者采用全麻。術中使用牽引床，患者均仰臥位，會陰部與牽引床立柱緊貼，男性患者避免陰囊受壓，健側肢體外展、屈曲固定，為C形臂透視留出必要的空間；C形臂透視下行患肢復位，一般在持續牽引下內收內旋患肢，將足部固定于牽引架。部分體型肥胖患者，于體外觸及大粗隆不清，可術前透視標記大粗隆頂點及股骨軸線。如閉合復位骨折端對位不理想時，可于斷端作小切口，利用器械復位，再行固定，復位及療效均滿意[7]。X線監測顯示骨折復位滿意后，維持牽引。過髂前上棘向股骨軸線做垂直線，以其交點為中點做3～5 cm縱切口，縱向切開髂脛束，捫及大粗隆頂部，在大粗隆前中1/3交界處向股骨遠端髓腔方向鉆入導針，透視下導針位于髓腔內，沿導針近端擴髓，將髓內釘插入髓腔。髓內釘深度合適后，經瞄準器打入股骨頸內導針，其最佳位置：正位在股骨頸中下1/3，側位片在股骨頭頸的中間，深度達關節面下5 mm。隨后安裝螺旋刀頭及進行遠端鎖釘，安裝主釘尾帽。

術后常規應用抗生素和抗凝藥物，監測生命體征，加強支持治療；鼓勵患者積極進食、加強營養，非負重功能鍛煉。如骨折穩定，患者骨質尚可，術后1周左右，可嘗試部分負重鍛煉（具體情況視骨折穩定性而定），術后4 周、8周、12周、6個月，12個月定期門診復查和X 線片檢查。根據骨折的愈合情況來決定完全負重行走時間。

1.3 數據統計標準

手術時間、術中失血量；患者術后骨折愈合時間和髖關節Harris評分。Harris評分：優≥90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

圖：股骨粗隆間骨折手術前后X線片

2 結 果

手術時間38～85 min，平均50.6 min；術中出血量120～350 mL，平均155 mL。術后隨訪9～15個月，平均11.2月。骨折全部愈合，愈合時間11～21周，平均14.2周?；颊哧P節功能Harris評分情況：48例優，9例良，4例可，3例差，優良率為89.1%。5例出現尿路感染，2例出現呼吸系統感染，2例出現心功能衰竭。尿路感染經對癥治療痊愈，呼吸系統感染及心功能衰竭患者轉科治療后順利出院。4例出現髖部疼痛，予對癥治療，癥狀部分好轉。

3 討 論

股骨粗隆間骨折大多發生于老年患者，保守治療將往往發生一系列并發癥，如深靜脈血栓、褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等 ，最終危及患者生命；即使患者未受并發癥之擾，因粗隆間骨折造成的髖內翻畸形、下肢短縮，嚴重影響患者下肢功能。手術治療后患者骨折穩定性得到了極大的提高，可自主翻身，方便護理；相對于保守治療，手術治療后患者臥床時間大大縮短，下肢功能得到了保證，極大提高了生活質量。無論是從髖關節功能角度考慮，還是從并發癥角度考慮，手術治療均優于保守治療。在患者無絕對手術禁忌的情況下，應積極行手術治療。無論何種手術，最理想的情況應該是對患者副損傷小、操作時間短、固定牢靠、 患者能夠早期功能鍛煉；且術者操作簡便，易于推廣和掌握。

髓內固定系統其主釘位于髓腔內，為中心固定，負重軸較髓外固定物更接近髖關節，且力臂較髓外固定縮短；髓內固定將負荷更加直接傳導至股骨干，將內固定物斷裂的風險降低。PFN 經改良，將2枚拉力螺釘改為1根螺旋刀片[8]，即為PFNA。PFNA螺旋刀片表面積大，且內芯逐漸增大呈錐形，在向股骨頭、頸內置入時，與骨質接觸面積大，能將疏松骨質壓緊，抗旋及抗切出能力強 ；遠端鎖釘孔與主釘末端距離大，分散了應力，降低了應力性骨折的風險；主釘有6°外展角，向髓腔置入更方便；操作過程中，瞄準系統精確，手術時間縮短，且僅3個小切口即可完成手術，出血少。

PFNA雖有其固有的優勢，但如果沒有良好的復位，很可能導致內固定失敗。復位過程中必要的操作注意事項：①復位時健側下肢屈曲外展，患肢外展牽引矯正下肢短縮畸形；②骨折復位困難可利用工具撬撥復位；必要時有限切開復位③不穩定骨折可在復位后克氏針臨時固定。

閉合復位后插入導針，軟組織保護器開口，避免對軟組織造成過多的損傷；近端開口時宜高速慢鉆，避免對骨折造成干擾，防止骨折復位后再次移位。

老年患者代償能力差，所以術后一定要加強支持治療，這在術后早期至關重要；鼓勵患者進行早期的恢復性鍛煉，根據患者骨質情況、骨折穩定性及身體狀況決定負重時機，萬不可所有患者負重時機一刀切。

綜上所述，PFNA治療老年人骨質疏松性股骨粗隆間骨折療效理想，出血量少，并發癥發生率低，在無絕對手術禁忌的情況下，股骨粗隆間骨折可選用PFNA治療。

[1] 郭永智,王曉偉,劉 智,等.老年骨質疏松性髖部骨折風險預測[J].中國骨與關節損傷雜志,2012,27(10):879-881.

[2] Kesmezacar H,Ayhan E,Unlu M C,et al. Predictors of mortality inelderly patients with an intertrochanteric or a femoral neck fracture[J].J Trauma,2010,68(1):153-158.

[3] Xu Y,Geng D,Yang H,et al.Treatment of unstable proximal femoralfractures: comparison of the proximal femoral nail anti rotation andgamma nail 3[J].Orthopedics,2010,7:473.

[4] 金 勇.老年人股骨粗隆間骨折治療的策略[J].中國矯形外科雜志,2012,14:1336-1338.

[5] Korkmaz MF,Erdem MN,Disli Z,et al.Outcomes of trochantericfemoral fractures treated with proximal femoral nail:an analysis of100 consecutive cases[J].Clin Interv Aging,2014,9: 569-574.

[6] 王金勇.PFNA和Gamma釘內固定治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國醫藥導刊,2012,14(4):604-605.

[7] 俞銀賢,吳曉明,高堪達,等.小轉子未累及的不穩定股骨轉子間骨折的手術復位技巧.中華骨科雜志,2012,32(7):621-625.

[8] Chen Shuxiang,Chen Yandong,Kang Le,et al.Gu zhi shu songfen ji yu lao nian gu gu cu long jian gu zhe nei gu ding xuen ze deguan xi.Zhong guo gu yu guan jie sun shang za zhi,2009,(07):651-652.

本文編輯：李 豆

R683

B

ISSN.2095-8242.2017.07.1212.02