自體組織乳房再造術的應用與護理研究進展

摘要：自體組織乳房再造被視為乳房再造術的標準。自體組織在乳房再造手術的應用愈加廣泛。就怎樣護理自體組織乳房再造術患者，在其應用、心理支持、術前鍛煉、術后護理進行綜述。

關鍵詞：自體組織；乳房再造，護理；綜述

由于乳房良惡性病變切除，外傷及先天性乳房發育不良等原因造成的乳房組織部分缺失，形態畸形或不良，稱為乳房缺失。乳房缺失不僅影響女性的形體曲線，也給患者帶來很大的精神壓力和自卑感，嚴重影響其正常的生活和社會交往。乳房再造就是對人體乳房的重新建造，通過手術方式，給予乳房缺失患者新造乳房，改善胸部形態。自體組織來源于患者腹部、背部、臀部等。自體組織的乳房再造技術可根據患者自身乳房形態塑形乳房，雖手術操作相對復雜，但術后效果持久，外形逼真，形態較好，患者易于接受[1]。

1 自體組織乳房再造術的應用

自體組織乳房再造至今應用較多的皮瓣包括背闊肌皮瓣（Latissimus dorsi myocutaneous flap，LDM），橫行腹直肌肌皮瓣（Transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM），腹壁下動脈穿支皮瓣（Deep inferior epigastric perforator，DIEP），橫行股薄肌肌皮瓣（Transverse myocutaneous gracilis flap，TMG）等。根據患者年齡、婚姻狀況、腹部疤痕史、乳房大小、患者意愿等因素綜合決定選擇乳房整形方式。乳房不大、背部組織量足夠、尤其是腹部有明顯疤痕、腹直肌及周圍組織血供較差、年輕有生育要求的，首先考慮背闊肌皮瓣再造整形。乳房較大，背部組織量少，并有腹部減脂要求的可行腹壁下動脈穿支皮瓣和橫行腹直肌肌皮瓣再造整形。DIEP皮瓣乳房再造是Allen與Treece[2]于1994年首先報道應用。它是游離TRAM皮瓣的改良與完善。DIEP皮瓣既保留了TRAM皮瓣血運豐富，組織量大的特點，同時又不損傷腹直肌肌鞘，使腹壁疝、腹壁膨出的并發癥明顯減少。它使用的是腹壁組織，大多數女性患者，尤其是中年婦女，下腹壁脂肪組織過剩，此區做為供瓣區，既為乳房再造提供了大體積軟組織材料，又減少了腹壁脂肪，達到整形減肥目的[3]。DIEP皮瓣不攜帶肌肉組織，術后皮瓣不會發生萎縮，體積保持不變，再造乳房形態穩定[4]，被譽為自體組織乳房再造取得的一個重大進步。Holmstrom首先報道了游離TRAM皮瓣乳房再造術，受區血管可選用肩胛下動靜脈或胸廓內血管。該皮瓣的血供更符合生理狀態，與帶蒂移植的TRAM皮瓣相比脂肪變性與皮瓣壞死的發生率機率更小。自Blondeel、Allen等采用DIEP皮瓣進行乳房再造以來，至今已有二十余年歷史。十余年前國內僅用DIEP皮瓣行乳房再造十余例，從最初的探索發展到目前階段，我國已經熟練的掌握了該項手術技術。我國目前缺乏大規模乳房再造的臨床統計學資料。國內發表的相關論文顯示，我國乳房再造的數量逐年增加，再造的方法也越來越完善。但對于有既往腹部手術史或腹部組織量較少的患者，不宜采取腹部皮瓣進行乳房再造。橫行股薄肌肌皮瓣作為候選皮瓣之一，近年來被較多地以游離移植的方式進行單側或雙側乳房再造，獲得了較為廣泛的研究[5]。1992年，Yousif等[6]首次提出橫行股薄肌肌皮瓣的設計理念，以詳盡的尸體解剖研究，證實了股薄肌上段肌皮穿支血管的橫向血供，并首創TMG皮瓣用于乳房再造。2004年，相關的手術改良報道使其用于乳房再造得到推廣[7]。但國內有關TMG皮瓣的臨床及基礎研究空白。張研等[8]進行了TMG皮瓣的尸體解剖學研究，而尚未見TMG皮瓣乳房再造的病例報道。

2 自體組織乳房再造術的護理

2.1 心理支持 病人良好的心理狀態是手術成功的關鍵。乳癌病人術后乳房缺失后，普遍存在自信心和自尊心受損、焦慮、抑郁等心理問題。高虹等[9]安排護理人員以科學的態度給予病人安慰和鼓勵，耐心做好解釋工作，用簡單通俗的語言介紹手術的方法、術前術后注意事項及術后效果。黃仁妮等[10]利用電視宣傳、疾病手冊以及病友的現身說法等形式進行宣教，消除或減輕患者對手術的焦慮，恐懼心理。病友的現身說法可以引導患者從自身的角度出發，更易于理解、接受相關知識。許春嬌等[11]同時給予患者家屬心理支持，了解患者配偶的心理狀態，鼓勵其正確面對妻子的疾病，與妻子共同參與治療和護理的全過程。陸文婷等[12]對50例DIEP乳房再造患者應用三維心理護理研究表明三維心理護理可降低術后抑郁與焦慮的發生率。其中提出對患者建立有效的社會支持，許多患者產生自卑的心理，不利于患者與他人的溝通，護士建議患者在能力所及的范圍內參加社會工作，使患者感到自己是一個正常人，增加患者的信心。王琰荔等[13]報道1例患者術前1d晚，想放棄乳房再造手術，通過心理疏導與鼓勵，安撫其矛盾心情，增強患者信心，最終接受手術，效果滿意。

2.2 術前鍛煉 術前腹部肌肉的鍛煉對防止術后腹壁軟弱有著重要意義。女性腹部力量一般較弱，應根據患者實際情況選擇合適的鍛煉方法（可以在住院前進行）。對于腹部力量較強、經常參加體育鍛煉的患者，可以選擇仰臥起坐，每日30次，堅持1個月。對于腹部力量嚴重不足的患者，可采用平臥位，抬高下肢，用以鍛煉腹部肌肉。韋嫄嫄[14]提出術前可以教會患者和家屬抓拳、轉腕和屈肘這些患肢的運動，有利于術后患者的患肢康復。

2.3 術后護理

2.3.1皮瓣的觀察與護理：皮瓣血運情況的好壞是手術成敗的關鍵，因此，皮瓣血運的觀察和護理是非常重要的一個環節，常用的觀察指標有皮瓣顏色、溫度、張力、腫脹度、毛細血管充盈情況[15]，其中皮瓣顏色的觀察是最可靠的指標，正常的移植術后皮瓣的顏色應該比皮瓣的供區紅潤或與供區一致。如皮瓣出現發黑、發紫或蒼白，皮膚溫度呈下降趨勢，提示皮瓣血供存在問題，有壞死可能，應立即報告醫師查看并處理。對于較小面積的干性壞死可不植皮，只要保持切口干燥，待3～4周干痂脫落后創面均能愈合。對于皮瓣發紫發黑、但尚未壞死者，可以采用靜脈滴注低分子右旋糖酐和丹參治療，取得較好效果[16]。病房內溫度宜24～26 攝氏度，并注意皮瓣局部保溫。毛細血管充盈反應測試正常者皮膚顏色在1～2秒內轉為紅潤。如果充盈時間縮短提示靜脈回流不暢；如果反應遲緩，時間超過5秒，則供血出現問題，提示動脈栓塞的可能。白大芳[17]認為術后72h內每0.5～1h觀察1次，此后每4～6h觀察1次，直至術后7d。局部腹帶包扎不能過緊，其松緊度以伸入一指為宜，蒂部不得受壓，以免影響血液供應。傾倒引流液時應先夾閉引流管再傾倒引流液，避免負壓突然消失、空氣進入而引起皮瓣移位[18]。

2.3.2 并發癥的預防：TRAM皮瓣手術后由于一側腹直肌缺如且部分前鞘被取走，使腹壁變得薄弱，若腹壁切口感染，將導致腹壁強度降低，而咳嗽、嘔吐、便秘等使得腹內壓力增高，容易并發腹壁疝，表現為腹部（供區）逐漸向外膨隆[19]。但該手術成功的關鍵是預防轉移皮瓣壞死或腹壁疝等嚴重并發癥的發生[20]。腹壁薄弱膨出、腹壁切口疝是DIEP 皮瓣術后腹壁供區常見并發癥，主要是因為損傷了腹直肌的運動神經[21]。手術后應避免一切可能加大腹部張力的動作，如咳嗽、嘔吐、便秘等。指導并幫助病人在休息時保持屈膝屈髖位。囑咐病人進食產氣少、富含纖維素且容易消化的食物，鼓勵其進食蜂蜜、香蕉等促進通便的食物。手術5-7d后方可下床活動。術后3個月內佩戴腹帶，避免劇烈運動，以免增加腹壓。LDM皮瓣會有背部血清腫出現，注意觀察背部供瓣區的敷料滲血滲液情況，加壓包扎是否穩固。由于背部位置不易固定，有可能出現皮下積液，即血清腫。協助醫生用無菌注射器穿刺抽液，再加壓包扎3-5天后痊愈。Graggs等[22]，報道的36例患者（49側）中，高達59%的TMG皮瓣發生供區并發癥，主要為傷口裂開、感染等，但通過局部換藥、抗生素應用等保守治療，均可愈合。

2.3.3 自我形象紊亂護理：自體組織乳房再造術后，仍有部分病人可能出現自我形象紊亂，基于此，丘偉連等[23]提出一些針對性護理對策。①強化認知行為療法：針對病人易形成經驗性回避，強化認知行為干預，乳房再造術后開展健康教育、信息咨詢，使病人明確術后注意事項，重點講解乳房再造術的作用和優勢，鼓勵病人與既往成功的病人交流等。②支持性心理療法：針對病人易出現焦慮、抑郁等負性心理，強化心理支持，由1名專業心理咨詢師主導對病人進行定期心理干預，針對病人出現的實際不良心理做針對處理，探討應對策略。③運動療法：針對病人易出現軀體運動障礙，強化運動干預，內容包括伸展運動、背部及腹部肌肉鍛煉。④婚姻療法：乳房再造術后強化婚姻咨詢，定期隨訪病人丈夫，明確夫妻生活間出現的角色適應、情感、溝通及性生活等方面是否出現障礙，予針對性干預，重點開展家庭護理干預。薛翠翠等[24]也認為心理干預是提升病人自我形象的有效措施。孫翔云等[25]也認為需要鼓勵病人術后積極鍛煉。

2.3.4舒適護理：疼痛是影響術后舒適度的主要因素，術后患者把無痛放在術后需求的首位，是舒適護理需求的最迫切的問題[26]。術后疼痛影響睡眠，加重緊張、焦慮情緒，患者感到疼痛時，護士應向其解釋術后疼痛的必然性，協助其更換舒適臥位。評估術后疼痛，及時處理，指導患者自我放松的技巧，如聽音樂、看電視、行深呼吸等來轉移注意力減輕疼痛，指導患者在翻身或咳嗽時減輕疼痛的方法，妥善固定引流管，防止因體位改變，管道的牽拉和扭曲，刺激傷口而加重疼痛。必要時遵醫囑給予鎮痛藥，并及時觀察止痛效果。

綜上所述，自體組織乳房再造手術方式高度個體化，每個病例診療計劃的實施都有各自特點，因此對該疾病的手術護理，需要從術前、術中、術后給予全方面多層次的周詳護理，要求護士要有扎實的理論知識和不斷更新的?？萍夹g知識，除嚴密觀察病情及生命體征變化外，還要有預見性和主動性，及時對病情進行分析及判斷，采取果斷和完善的護理措施，減少并發癥，保證?？谱o理質量，提高手術成功率。筆者認為護士給予患者心理支持是整個圍手術期的必要步驟，保證患者平靜配合手術及各項護理措施，是整體乳房再造術成功的關鍵。

參考文獻：

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