自體組織乳房再造術(shù)的應(yīng)用與護(hù)理研究進(jìn)展

摘要：自體組織乳房再造被視為乳房再造術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。自體組織在乳房再造手術(shù)的應(yīng)用愈加廣泛。就怎樣護(hù)理自體組織乳房再造術(shù)患者，在其應(yīng)用、心理支持、術(shù)前鍛煉、術(shù)后護(hù)理進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：自體組織；乳房再造，護(hù)理；綜述

由于乳房良惡性病變切除，外傷及先天性乳房發(fā)育不良等原因造成的乳房組織部分缺失，形態(tài)畸形或不良，稱為乳房缺失。乳房缺失不僅影響女性的形體曲線，也給患者帶來很大的精神壓力和自卑感，嚴(yán)重影響其正常的生活和社會(huì)交往。乳房再造就是對(duì)人體乳房的重新建造，通過手術(shù)方式，給予乳房缺失患者新造乳房，改善胸部形態(tài)。自體組織來源于患者腹部、背部、臀部等。自體組織的乳房再造技術(shù)可根據(jù)患者自身乳房形態(tài)塑形乳房，雖手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，但術(shù)后效果持久，外形逼真，形態(tài)較好，患者易于接受[1]。

1 自體組織乳房再造術(shù)的應(yīng)用

自體組織乳房再造至今應(yīng)用較多的皮瓣包括背闊肌皮瓣（Latissimus dorsi myocutaneous flap，LDM），橫行腹直肌肌皮瓣（Transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM），腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（Deep inferior epigastric perforator，DIEP），橫行股薄肌肌皮瓣（Transverse myocutaneous gracilis flap，TMG）等。根據(jù)患者年齡、婚姻狀況、腹部疤痕史、乳房大小、患者意愿等因素綜合決定選擇乳房整形方式。乳房不大、背部組織量足夠、尤其是腹部有明顯疤痕、腹直肌及周圍組織血供較差、年輕有生育要求的，首先考慮背闊肌皮瓣再造整形。乳房較大，背部組織量少，并有腹部減脂要求的可行腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣和橫行腹直肌肌皮瓣再造整形。DIEP皮瓣乳房再造是Allen與Treece[2]于1994年首先報(bào)道應(yīng)用。它是游離TRAM皮瓣的改良與完善。DIEP皮瓣既保留了TRAM皮瓣血運(yùn)豐富，組織量大的特點(diǎn)，同時(shí)又不損傷腹直肌肌鞘，使腹壁疝、腹壁膨出的并發(fā)癥明顯減少。它使用的是腹壁組織，大多數(shù)女性患者，尤其是中年婦女，下腹壁脂肪組織過剩，此區(qū)做為供瓣區(qū)，既為乳房再造提供了大體積軟組織材料，又減少了腹壁脂肪，達(dá)到整形減肥目的[3]。DIEP皮瓣不攜帶肌肉組織，術(shù)后皮瓣不會(huì)發(fā)生萎縮，體積保持不變，再造乳房形態(tài)穩(wěn)定[4]，被譽(yù)為自體組織乳房再造取得的一個(gè)重大進(jìn)步。Holmstrom首先報(bào)道了游離TRAM皮瓣乳房再造術(shù)，受區(qū)血管可選用肩胛下動(dòng)靜脈或胸廓內(nèi)血管。該皮瓣的血供更符合生理狀態(tài)，與帶蒂移植的TRAM皮瓣相比脂肪變性與皮瓣壞死的發(fā)生率機(jī)率更小。自Blondeel、Allen等采用DIEP皮瓣進(jìn)行乳房再造以來，至今已有二十余年歷史。十余年前國內(nèi)僅用DIEP皮瓣行乳房再造十余例，從最初的探索發(fā)展到目前階段，我國已經(jīng)熟練的掌握了該項(xiàng)手術(shù)技術(shù)。我國目前缺乏大規(guī)模乳房再造的臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)資料。國內(nèi)發(fā)表的相關(guān)論文顯示，我國乳房再造的數(shù)量逐年增加，再造的方法也越來越完善。但對(duì)于有既往腹部手術(shù)史或腹部組織量較少的患者，不宜采取腹部皮瓣進(jìn)行乳房再造。橫行股薄肌肌皮瓣作為候選皮瓣之一，近年來被較多地以游離移植的方式進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)乳房再造，獲得了較為廣泛的研究[5]。1992年，Yousif等[6]首次提出橫行股薄肌肌皮瓣的設(shè)計(jì)理念，以詳盡的尸體解剖研究，證實(shí)了股薄肌上段肌皮穿支血管的橫向血供，并首創(chuàng)TMG皮瓣用于乳房再造。2004年，相關(guān)的手術(shù)改良報(bào)道使其用于乳房再造得到推廣[7]。但國內(nèi)有關(guān)TMG皮瓣的臨床及基礎(chǔ)研究空白。張研等[8]進(jìn)行了TMG皮瓣的尸體解剖學(xué)研究，而尚未見TMG皮瓣乳房再造的病例報(bào)道。

2 自體組織乳房再造術(shù)的護(hù)理

2.1 心理支持 病人良好的心理狀態(tài)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。乳癌病人術(shù)后乳房缺失后，普遍存在自信心和自尊心受損、焦慮、抑郁等心理問題。高虹等[9]安排護(hù)理人員以科學(xué)的態(tài)度給予病人安慰和鼓勵(lì)，耐心做好解釋工作，用簡單通俗的語言介紹手術(shù)的方法、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)及術(shù)后效果。黃仁妮等[10]利用電視宣傳、疾病手冊(cè)以及病友的現(xiàn)身說法等形式進(jìn)行宣教，消除或減輕患者對(duì)手術(shù)的焦慮，恐懼心理。病友的現(xiàn)身說法可以引導(dǎo)患者從自身的角度出發(fā)，更易于理解、接受相關(guān)知識(shí)。許春嬌等[11]同時(shí)給予患者家屬心理支持，了解患者配偶的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)其正確面對(duì)妻子的疾病，與妻子共同參與治療和護(hù)理的全過程。陸文婷等[12]對(duì)50例DIEP乳房再造患者應(yīng)用三維心理護(hù)理研究表明三維心理護(hù)理可降低術(shù)后抑郁與焦慮的發(fā)生率。其中提出對(duì)患者建立有效的社會(huì)支持，許多患者產(chǎn)生自卑的心理，不利于患者與他人的溝通，護(hù)士建議患者在能力所及的范圍內(nèi)參加社會(huì)工作，使患者感到自己是一個(gè)正常人，增加患者的信心。王琰荔等[13]報(bào)道1例患者術(shù)前1d晚，想放棄乳房再造手術(shù)，通過心理疏導(dǎo)與鼓勵(lì)，安撫其矛盾心情，增強(qiáng)患者信心，最終接受手術(shù)，效果滿意。

2.2 術(shù)前鍛煉 術(shù)前腹部肌肉的鍛煉對(duì)防止術(shù)后腹壁軟弱有著重要意義。女性腹部力量一般較弱，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的鍛煉方法（可以在住院前進(jìn)行）。對(duì)于腹部力量較強(qiáng)、經(jīng)常參加體育鍛煉的患者，可以選擇仰臥起坐，每日30次，堅(jiān)持1個(gè)月。對(duì)于腹部力量嚴(yán)重不足的患者，可采用平臥位，抬高下肢，用以鍛煉腹部肌肉。韋嫄嫄[14]提出術(shù)前可以教會(huì)患者和家屬抓拳、轉(zhuǎn)腕和屈肘這些患肢的運(yùn)動(dòng)，有利于術(shù)后患者的患肢康復(fù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1皮瓣的觀察與護(hù)理：皮瓣血運(yùn)情況的好壞是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，因此，皮瓣血運(yùn)的觀察和護(hù)理是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，常用的觀察指標(biāo)有皮瓣顏色、溫度、張力、腫脹度、毛細(xì)血管充盈情況[15]，其中皮瓣顏色的觀察是最可靠的指標(biāo)，正常的移植術(shù)后皮瓣的顏色應(yīng)該比皮瓣的供區(qū)紅潤或與供區(qū)一致。如皮瓣出現(xiàn)發(fā)黑、發(fā)紫或蒼白，皮膚溫度呈下降趨勢，提示皮瓣血供存在問題，有壞死可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師查看并處理。對(duì)于較小面積的干性壞死可不植皮，只要保持切口干燥，待3～4周干痂脫落后創(chuàng)面均能愈合。對(duì)于皮瓣發(fā)紫發(fā)黑、但尚未壞死者，可以采用靜脈滴注低分子右旋糖酐和丹參治療，取得較好效果[16]。病房內(nèi)溫度宜24～26 攝氏度，并注意皮瓣局部保溫。毛細(xì)血管充盈反應(yīng)測試正常者皮膚顏色在1～2秒內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤。如果充盈時(shí)間縮短提示靜脈回流不暢；如果反應(yīng)遲緩，時(shí)間超過5秒，則供血出現(xiàn)問題，提示動(dòng)脈栓塞的可能。白大芳[17]認(rèn)為術(shù)后72h內(nèi)每0.5～1h觀察1次，此后每4～6h觀察1次，直至術(shù)后7d。局部腹帶包扎不能過緊，其松緊度以伸入一指為宜，蒂部不得受壓，以免影響血液供應(yīng)。傾倒引流液時(shí)應(yīng)先夾閉引流管再傾倒引流液，避免負(fù)壓突然消失、空氣進(jìn)入而引起皮瓣移位[18]。

2.3.2 并發(fā)癥的預(yù)防：TRAM皮瓣手術(shù)后由于一側(cè)腹直肌缺如且部分前鞘被取走，使腹壁變得薄弱，若腹壁切口感染，將導(dǎo)致腹壁強(qiáng)度降低，而咳嗽、嘔吐、便秘等使得腹內(nèi)壓力增高，容易并發(fā)腹壁疝，表現(xiàn)為腹部（供區(qū)）逐漸向外膨隆[19]。但該手術(shù)成功的關(guān)鍵是預(yù)防轉(zhuǎn)移皮瓣壞死或腹壁疝等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[20]。腹壁薄弱膨出、腹壁切口疝是DIEP 皮瓣術(shù)后腹壁供區(qū)常見并發(fā)癥，主要是因?yàn)閾p傷了腹直肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)[21]。手術(shù)后應(yīng)避免一切可能加大腹部張力的動(dòng)作，如咳嗽、嘔吐、便秘等。指導(dǎo)并幫助病人在休息時(shí)保持屈膝屈髖位。囑咐病人進(jìn)食產(chǎn)氣少、富含纖維素且容易消化的食物，鼓勵(lì)其進(jìn)食蜂蜜、香蕉等促進(jìn)通便的食物。手術(shù)5-7d后方可下床活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)佩戴腹帶，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以免增加腹壓。LDM皮瓣會(huì)有背部血清腫出現(xiàn)，注意觀察背部供瓣區(qū)的敷料滲血滲液情況，加壓包扎是否穩(wěn)固。由于背部位置不易固定，有可能出現(xiàn)皮下積液，即血清腫。協(xié)助醫(yī)生用無菌注射器穿刺抽液，再加壓包扎3-5天后痊愈。Graggs等[22]，報(bào)道的36例患者（49側(cè)）中，高達(dá)59%的TMG皮瓣發(fā)生供區(qū)并發(fā)癥，主要為傷口裂開、感染等，但通過局部換藥、抗生素應(yīng)用等保守治療，均可愈合。

2.3.3 自我形象紊亂護(hù)理：自體組織乳房再造術(shù)后，仍有部分病人可能出現(xiàn)自我形象紊亂，基于此，丘偉連等[23]提出一些針對(duì)性護(hù)理對(duì)策。①強(qiáng)化認(rèn)知行為療法：針對(duì)病人易形成經(jīng)驗(yàn)性回避，強(qiáng)化認(rèn)知行為干預(yù)，乳房再造術(shù)后開展健康教育、信息咨詢，使病人明確術(shù)后注意事項(xiàng)，重點(diǎn)講解乳房再造術(shù)的作用和優(yōu)勢，鼓勵(lì)病人與既往成功的病人交流等。②支持性心理療法：針對(duì)病人易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理，強(qiáng)化心理支持，由1名專業(yè)心理咨詢師主導(dǎo)對(duì)病人進(jìn)行定期心理干預(yù)，針對(duì)病人出現(xiàn)的實(shí)際不良心理做針對(duì)處理，探討應(yīng)對(duì)策略。③運(yùn)動(dòng)療法：針對(duì)病人易出現(xiàn)軀體運(yùn)動(dòng)障礙，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)干預(yù)，內(nèi)容包括伸展運(yùn)動(dòng)、背部及腹部肌肉鍛煉。④婚姻療法：乳房再造術(shù)后強(qiáng)化婚姻咨詢，定期隨訪病人丈夫，明確夫妻生活間出現(xiàn)的角色適應(yīng)、情感、溝通及性生活等方面是否出現(xiàn)障礙，予針對(duì)性干預(yù)，重點(diǎn)開展家庭護(hù)理干預(yù)。薛翠翠等[24]也認(rèn)為心理干預(yù)是提升病人自我形象的有效措施。孫翔云等[25]也認(rèn)為需要鼓勵(lì)病人術(shù)后積極鍛煉。

2.3.4舒適護(hù)理：疼痛是影響術(shù)后舒適度的主要因素，術(shù)后患者把無痛放在術(shù)后需求的首位，是舒適護(hù)理需求的最迫切的問題[26]。術(shù)后疼痛影響睡眠，加重緊張、焦慮情緒，患者感到疼痛時(shí)，護(hù)士應(yīng)向其解釋術(shù)后疼痛的必然性，協(xié)助其更換舒適臥位。評(píng)估術(shù)后疼痛，及時(shí)處理，指導(dǎo)患者自我放松的技巧，如聽音樂、看電視、行深呼吸等來轉(zhuǎn)移注意力減輕疼痛，指導(dǎo)患者在翻身或咳嗽時(shí)減輕疼痛的方法，妥善固定引流管，防止因體位改變，管道的牽拉和扭曲，刺激傷口而加重疼痛。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，并及時(shí)觀察止痛效果。

綜上所述，自體組織乳房再造手術(shù)方式高度個(gè)體化，每個(gè)病例診療計(jì)劃的實(shí)施都有各自特點(diǎn)，因此對(duì)該疾病的手術(shù)護(hù)理，需要從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后給予全方面多層次的周詳護(hù)理，要求護(hù)士要有扎實(shí)的理論知識(shí)和不斷更新的專科技術(shù)知識(shí)，除嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化外，還要有預(yù)見性和主動(dòng)性，及時(shí)對(duì)病情進(jìn)行分析及判斷，采取果斷和完善的護(hù)理措施，減少并發(fā)癥，保證專科護(hù)理質(zhì)量，提高手術(shù)成功率。筆者認(rèn)為護(hù)士給予患者心理支持是整個(gè)圍手術(shù)期的必要步驟，保證患者平靜配合手術(shù)及各項(xiàng)護(hù)理措施，是整體乳房再造術(shù)成功的關(guān)鍵。

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