腹腔鏡腸粘連松解術的臨床體會

摘要：目的：探討腹腔鏡腸粘粘連松解術治療粘連性腸梗阻的手術方法及并發癥發生原因。方法：回顧分析48例粘連性腸梗阻患者行腹腔鏡粘連松解術的臨床資料。結果：48例患者中41例施行了腹腔鏡手術，7例中轉。患者均痊愈出院，術后隨訪2～12個月，腹部切口愈合良好，無腸漏及再次粘連性腸梗阻發生，效果滿意。結論：腹腔鏡腸粘連松解術具有操作簡單、術后康復快、復發率低、節省費用等優點，可明顯降低再次形成粘連及再發腸梗阻的可能性，值得推廣應用。

關鍵詞：腸粘連松解術；腹腔鏡檢查

粘連性腸梗阻是普外科的常見急腹癥之一，通常占腸梗阻病例總數的40%～60%，其中80%為手術引起。傳統的治療方法是禁食、胃腸減壓、輸液等非手術治療及開腹腸粘連松解術，而治療后反復再發腸梗阻困擾著醫生與患者。我院自2009年5月采用腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻48例，取得了滿意療效，現總結體會如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組48例患者中男31例，女17例。18～76歲，平均（46.5±17.2）歲。均有腹部手術史，其中一次手術27例，兩次手術15例，三次手術6例。闌尾切除術19例、婦科手術16例，脾切除術4例，腸切除6例，胃癌手術3例。

1.2 方法 患者均經立位腹部平片、B超、腹部CT平掃或增強等檢查診斷為粘連性腸梗阻。入院后先行胃腸減壓、補液等非手術治療，觀察癥狀與體征，腹痛持續加重者急診手術，24h不緩解者行全麻下腹腔鏡探查術。術前根據壓痛部位、腹部切口情況、CT征象選擇第一枚穿刺鞘的放置部位。根據腹脹情況選擇氣腹針法或直視法建立氣腹。氣腹壓力維持在12～15mmHg。根據探查情況在遠離粘連部位置入Trocar2～3枚。進腹后首先用電剪分離腹壁粘連，繼而探查腸管擴張與塌閉腸管交界處即為梗阻部位，根據梗阻情況選取相應器械分離。最后自回盲部開始逐段檢查小腸各段，鹽水沖洗腹腔，注入防粘連膠，根據腸管分離面情況決定放或不放引流管。

2 結果

48例患者中41例施行了腹腔鏡手術，7例中轉。3例為腸管損傷行開腹修補，2例為廣泛粘連，2例為腸管壁水腫擴張較重，漿膜損傷。手術時間30～170min，平均（82.31±20.6）min。住院5～18d，平均（10.1±2.4）d。無腸漏、腸梗阻、腹腔膿腫等并發癥發生。術后隨訪12～24個月，1例胃癌患者因腹腔轉移復發腸梗阻，余47例均無復發。手術情況見表Ⅰ。

3 討論

粘連性腸梗阻系腹腔內腸粘連導致的機械性腸梗阻，后天性多見，常由于腹腔內手術、炎癥、創傷、出血、異物等引起。臨床常見為手術后導致的粘連性腸梗阻。常見粘連類型有：粘連成角、粘連束帶壓迫、形成內疝、腸扭轉、粘連成團。傳統的治療方法是禁食、胃腸減壓、輸液維持水電解質平衡等非手術治療，觀察24-48h無緩解者行開腹探查術。較長的腹部探查切口，因腸壁充血水腫腸管高度擴張而增加手術難度，甚至出現腸壞死腸破裂而行腸切除術，以及腹腔廣泛的探查、分離增加了術后再發腸梗阻的可能。

腹腔鏡下探查可較直觀地發現粘連梗阻的部位，避免了腹部較長的探查切口，對腹腔腸管干擾小，并且易于發現梗阻部位。腔鏡下電剪銳性分離、無損傷器械氣腹下操作減少了開腹時腸管廣泛暴露分離的損傷，從而降低了術后再發腸粘連的幾率。

3.1 手術時機的選擇 既往傳統治療方式是先行非手術治療觀察24～48h，癥狀不緩解或加重者行剖腹探查術。主要原因為：（1）剖腹探查術后再次發生腸粘連引起腸梗阻的可能性較大。（2）患者對腹部再次手術的恐懼而拒絕手術。手術時往往已出現腸管嚴重水腫、腸腔擴張，甚至腸壞死，中毒癥狀加重。而腹腔鏡手術對腹腔干擾小，腹壁無明顯切口，術后再發腸粘連少。本組患者入院后行禁食、胃腸減壓、補液等一般治療的同時即行立位腹部平片及全腹CT掃描。如有絞窄性腸梗阻表現則行急診手術探查；如CT發現“魚骨征”、“彈簧征”等明確有機械性腸梗阻表現者，觀察12～24h不緩解或癥狀較入院時加重時，行腹腔鏡探查術。本組22例均于入院24h內手術，其中中轉開腹2例，1例為腹腔粘連致密導致腸管損傷；1例為腸管充血水腫擴張，抓持腸管過程中引起腸管裂傷。我們體會：（1）腸梗阻入院后非手術治療的目的是改善患者全身狀況，緩解梗阻，而不能解除引起梗阻的粘連。因此一旦確定為粘連性腸梗阻，梗阻部位較固定時即應行腹腔鏡探查；（2）術前根據腹部固定壓痛點、切口位置、CT顯示腸管擴張與狹窄交界處等預判梗阻部位；（3）早期探查時腸管充血水腫較輕，抓持腸管及系膜時不易造成損傷；腹脹及腸管擴張不嚴重，腹腔空間較大，置入氣腹針及穿刺鞘時腸管損傷幾率小。

3.2 氣腹建立 關鍵是第一枚穿刺鞘的置入。國內文獻報道，第一枚穿刺鞘的置入應距原切口5cm以上，直視法置入穿刺鞘。目的是防止建立氣腹時損傷粘連于切口下方的腸管。這種方法雖然安全，但對腹部有兩個以上切口的患者往往難以選擇合適的穿刺點。本組患者行臍部氣腹針法建立氣腹33例，未發生腸管損傷。其余15例患者采用臍部直視法建立氣腹，未發生腸管損傷。分析原因主要是早期手術干預及術前CT預判粘連部位。

3.3 手術處理 術中用電剪銳性分離。電鉤因分離時損傷面大，不易做到精確分離。對于腸管與腹壁切口的致密粘連，左手無損傷鉗抓持腸管以作牽引，右手持電剪銳性分離。膜性粘連以電剪或超聲刀分離，較粗大的粘連束帶以超聲刀分離為佳，以防止出血。術中首先分離小腸腸管與腹壁粘連，以增大腹腔空間，然后自回盲部開始逐段檢查小腸。尋找小腸擴張與塌陷交界處即為梗阻部位，根據不同粘連情況選用合適的器械分離。最后檢查腸管分離面有無腸管損傷，必要時作鏡下縫合修補或紗布壓迫止血，生理鹽水沖洗創面后噴涂醫用防粘連生物膠。

參考文獻：

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