糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀評估方式的研究進(jìn)展

摘要：糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病并發(fā)癥中最常見的慢性并發(fā)癥之一?；颊咴缙谟懈杏X異常及痛苦感，后期出現(xiàn)肌肉無力及萎縮，嚴(yán)重可致糖尿病足，更甚者而被截肢。不但嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，還給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故需及早診斷評估DPN。評估DPN的方式有多種，且各有優(yōu)劣，需靈活選用，本文旨從癥狀方面論述DPN評估方式的研究進(jìn)展，以期為進(jìn)一步臨床研究提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：糖尿病周圍神經(jīng)病變；癥狀；評估方法

DPN是糖尿病并發(fā)癥中最常見的慢性并發(fā)癥之一。就全世界而言，目前有2.85億的成人罹患糖尿病，預(yù)計到2030年將超過4.39億，而DPN的發(fā)病率為30%到50%[1]。其主要臨床癥狀為四肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動障礙，表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛，肌肉無力和萎縮，踝反射減弱或消失等[2]。DPN患者早期有感覺異常及痛苦感，后期出現(xiàn)肌肉無力及萎縮，嚴(yán)重可致糖尿病足，更甚者而被截肢。盡管DPN發(fā)病率、致殘率較高，不但嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，還給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故需及早診斷評估DPN。評估DPN的方式有多種，且各有優(yōu)劣，需靈活選用，本文旨從癥狀方面論述DPN評估方式的研究進(jìn)展，以期為進(jìn)一步臨床研究提供依據(jù)。

1.評估方法

1.1神經(jīng)癥狀評分

神經(jīng)癥狀評分（Neuropathy Symptom Score，NSS）：與神經(jīng)缺陷評分（Neuropathy Disability Score，NDS）聯(lián)合應(yīng)用，臨床雖廣泛用于評價各種疾病的神經(jīng)受損情況，尚不清楚其出處?，F(xiàn)多用其修訂版，源于1993年英國的一項(xiàng)多中心研究，此研究共有118家醫(yī)院的糖尿病診所參與，目的是以NSS和NDS聯(lián)合使用作為DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，共對6487例糖尿病患者進(jìn)行DPN的篩查，以評估DPN的發(fā)病率，并且本研究表明患者的年齡及病程可增加DPN的發(fā)病率，所用的診斷標(biāo)準(zhǔn)顯示僅踝反射消失或僅有神經(jīng)癥狀不能用于診斷神經(jīng)病變，從而避免了對DPN的風(fēng)險進(jìn)行過度評估[3]。賈偉平等報道，NDS/NSS用來評估神經(jīng)病變的體征/癥狀，診斷DPN的敏感性為60.03%，特異性為89.26%，準(zhǔn)確性為76.25%，與神經(jīng)傳導(dǎo)速度（nerve conduction velocity，NCV）檢查的一致性較好[4]。NSS/NDS評分能同時評估大的、有髓鞘神經(jīng)纖維和小的、無髓神經(jīng)纖維的損害，其操作簡單方便，用時短、成本低，是篩查DPN的重要方法之一[5]。但NSS主要用于評價患者神經(jīng)癥狀情況，而很多患者可長期處于無神經(jīng)癥狀的潛伏期，易致漏診，且受被檢者主觀因素影響大。

1.2糖尿病神經(jīng)病變癥狀評分

糖尿病神經(jīng)病變癥狀評分（Diabetic Neuropathy Symptom，DNS）：圣安東尼奧共識中指出將糖尿病引起的神經(jīng)病變進(jìn)行分類，需從5種不同的診斷類別中至少選擇1種，據(jù)癥狀診斷屬于其中之一[6]。Jaescheke進(jìn)一步指出，滿足此標(biāo)準(zhǔn)的癥狀評分應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的有效性和實(shí)用性的證明[7]。既往的癥狀評分不能滿足此診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此Meijer等研制了用于診斷DPN的DNS，且驗(yàn)證了其敏感性和特異性分別為79%、78%[8]。Liyanage Plgc等進(jìn)一步驗(yàn)證此評估方法適應(yīng)于其他國家[9]。DNS滿足圣安東尼奧共識的診斷標(biāo)準(zhǔn)，操作快速簡單，重復(fù)性高，但針對隨訪病例，單獨(dú)使用時可靠性不高，受主觀影響也較大[8]。

1.3視覺模擬評分法

視覺模擬評分法（Visual Analysis Scale，VAS）：VAS由Clarke和Spear發(fā)明的，最初用于健康的自我評估[10]。一般用一10cm的直線來表現(xiàn)，其兩端固定代表所評價內(nèi)容的兩個極端方面。二十世紀(jì)初，VAS被用于心理研究，形成了各種評價抑郁、焦慮等情緒的量表家[11]。Bond等首次將VAS用于評估疼痛，目的是研究晚期癌癥患者對疼痛的自我評估及與止痛藥物需求之間的關(guān)系[12]。Jensen等針對術(shù)后患者的疼痛程度將VAS分為沒有、輕度、中度、重度等4級[13]?，F(xiàn)國內(nèi)外大多運(yùn)用VAS對某種藥物或某種方法治療DPN后的療效進(jìn)行評價，尤其是疼痛程度的改變[14-15]，也有關(guān)于患者整體的神經(jīng)癥狀的改變情況[16]。VAS客觀評估患者的主觀癥狀，易于患者進(jìn)行自我評估，做相關(guān)方面的研究者也易將結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)閳D表形式[17]。但有認(rèn)知功能障礙和活動障礙的老年人完成此項(xiàng)量表有一定困難[18]。

1.4數(shù)字評定量表

數(shù)字評定量表（Numeric Rating Scale，NRS）：經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尚未找到其出處，但從中可知NRS用于患者自我評估疼痛、情緒、呼吸困難、瘙癢等多種癥狀的嚴(yán)重程度，因NRS并沒有固定含義，所以可用于臨床相關(guān)的各個方面[19]，且較多用于評估疼痛。NRS有多個版本，常用11點(diǎn)數(shù)字評分法。國內(nèi)外對于以疼痛為主的DPN患者，多用NRS進(jìn)行疼痛分級，以方便管理患者，或評價藥物療效[20-21]。NRS是一有效可靠的評估疼痛強(qiáng)度的量表，可通過口頭方式如電話或書面形式來完成，認(rèn)知功能障礙或活動障礙的人也可予以評估，且評分方法簡單。但與VAS相同的是，二者只評估疼痛強(qiáng)度，并未關(guān)注疼痛的復(fù)雜性、特質(zhì)和發(fā)展[18]。

1.5簡易疼痛量表

簡易疼痛量表（Brief Pain Inventory，BPI）：BPI是威斯康辛簡易疼痛量表（the Wisconsin Brief Pain Questionnaire，BPQ）的修訂版，BPQ是Randall L.Daut等人制定的一可靠性和有效性均較高的疼痛量表，共有1200余名罹患癌癥和其他疾病的患者參與此研究，并且充分證明此量表的可靠性和有效性[22]。BPI被廣泛應(yīng)用于評估癌癥患者的疼痛情況，外語版本超過15余種。DPN引起的疼痛與癌性疼痛相比，有其獨(dú)特的性質(zhì)，若用評估癌性疼痛的BPI來評估DPN引起的疼痛，可改變其心理測量方面的效度。因此Zelman等使用了主要評估DPN的BPI修訂版，即BPI-DPN，涉及疼痛嚴(yán)重程度和疼痛干擾情況兩部分[23]，并且將疼痛嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度3級[24]。研究發(fā)現(xiàn)DPN引起的疼痛對睡眠的干擾程度最大，且BPI-DPN的結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)效度、內(nèi)部一致性等與評估癌癥等其他方面的BPI各修訂版的一致性相當(dāng)，有效性和可靠性均較高[23]。廖陳龍等運(yùn)用BPI-DPN評估對DPN患者施行Dellon神經(jīng)減壓術(shù)后的療效[25]?？v觀國內(nèi)外BPI相關(guān)文獻(xiàn)，用于評估DPN的研究不甚多。VAS，NRS，BPI-DPN三者均受患者主觀影響，BPI-DPN雖比較復(fù)雜，但涉及疼痛嚴(yán)重程度及疼痛干擾情況等多個方面，信度和效度較高且可靠。

2.結(jié)語

由上所知，從癥狀方面評估DPN中所謂的“癥狀”，主要是指DPN的臨床癥狀及疼痛癥狀，NSS、DNS主要是從DPN臨床癥狀方面論述，但易受患者主觀，也易漏診；VAS、NRS、BPI主要評估DPN的疼痛癥狀，臨床需酌情使用。

本文從癥狀方面論述DPN評估方法的研究進(jìn)展，分別介紹了各種評估方法的來源及優(yōu)劣性，及其與其他方法的異同點(diǎn)，臨床需靈活使用。但有些評估方式在國外應(yīng)用較廣，國內(nèi)使用較少，今后我們應(yīng)積極開展各評估方式的大型臨床研究，也可進(jìn)行它們之間的對比研究，為各評估方式在國內(nèi)的普及提供有效證據(jù)，并進(jìn)一步探究各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

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