180例骨科圍手術期抗菌藥物的應用分析

摘要：目的 調查和評價我院骨科圍手術期抗菌藥物使用情況，以便使抗菌藥物在圍手術期得到更有效、更合理的應用。方法 隨機抽取2014年7月～12月骨科手術患者180例，填寫患者基本情況和用藥情況調查表，記錄患者的基本情況，并對患者住院時長、手術名稱、手術時長、圍手術期抗菌藥物的品種、聯合用藥、給藥時機、用藥療程及給藥途徑進行統計分析。結果 180例骨科圍手術期患者平均年齡44.0歲，平均住院時間為18.1d;疾病分布以骨折切開復位固定術最常見，占23.3%，其次就是術后取內固定物32例，占17.8%，手術持續時間平均為106min;圍手術期抗菌藥物總的使用率為98.9%，平均用藥時間5.12d;預防性使用抗菌藥物占抗菌藥物使用病例的95.5%，主要涉及藥物有5類14種，分別為頭孢菌素類、氨基糖苷類、青霉素類、大環內酯類、喹諾酮類;使用頻率最高的為頭孢替安、五水頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢硫脒;94%的預防性使用抗菌藥物給藥時機在30min～2h內且以單用藥物為主，占99.44%;藥途徑多為靜脈滴注，少數為口服或外用，抗菌藥物給藥平均時間為5.12d。結論 骨科圍手術期抗菌藥物的預防性使用存在用藥時間長、劑量大、選藥檔次高，亟須加加強抗菌藥物的使用管理，規范圍手術期抗菌藥物的使用原則，對術后抗感染至關重要。

關鍵詞：抗菌藥物;骨科;圍手術期;合理用藥

圍手術期是指手術前期、麻醉和手術期、手術后期的總稱。在骨科領域里，骨科手術后傷口感染是一種較常見的并發癥，傷口感染引發的骨髓炎和關節腔感染經久不愈，嚴重影響患者的功能和生活質量，故為預防感染，抗菌藥物成為骨科圍手術期常規使用的藥物，并得到臨床的公認和廣泛應用。但隨著抗菌藥物的使用范圍越來越廣，存在的不合理現象也越來越多，致使圍手術期抗菌藥物的使用問題成為臨床上重點關注的問題。本研究對我院2014年7月～ 12月骨科圍手術期抗菌藥物的使用進行調查分析，旨在為加強抗菌藥物合理應用規范化管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽取2014年7月～12月的骨科手術病歷180份，調查圍手術期抗菌藥的使用情況。

1.2方法

填寫預先設計好的患者基本情況和使用抗菌藥物的調查表。記錄患者的姓名、性別、年齡、病歷號與住院時長、病史及既往史（風濕、類風濕、高血壓、糖尿病及其他嚴重的系統性疾病），診斷，體格檢查情況（記錄感染、貧血、營養不良等情況），手術情況（手術名稱、切口類別、手術開始時間、手術持續時間）。

抗菌藥物使用情況：分別記錄藥物名稱、用藥時機、劑量、給藥頻率、用藥時間、聯合用藥情況、給藥方式等進行統計分析。

1.3合理性評價標準

根據抗菌藥物臨床應用指導原則[1]、圍手術期預防應用抗菌藥物指南[2]及衛生部辦公廳“關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知”（衛辦醫政發[2009]38號，簡稱《通知》）中的規定[3]，進行抗菌藥物使用的合理性評價。

2 結果

2.1 患者基本情況

180例中，男91例，女90例;年齡范圍為2～87歲，平均年齡44.0歲;最長住院天數79 d，最短住院天數3d，平均住院時間為18.1 d;手術持續時間最短為20min，最長為480h，平均為106min。

2.2疾病分布

180例患者中骨折切開復位固定術最常見，有42例，占23.3%;其次就是術后取內固定物32例，占17.8%。見表1。

2.3 術后抗菌藥物使用的品種及例數

180例手術患者有中應用抗菌藥物的患者使用率為98.9%（178/180），預防性使用抗菌藥物占抗菌藥物使用病例的95.5%，治療性使用占抗菌藥物使用總病例的4.5%。抗菌藥物的應用累計5類14種，其中使用0種抗菌藥2例，應用1中抗菌藥物149例，使用2中抗菌藥物29例。按照使用率從高到低排序依次為頭孢菌素類、氨基糖苷類、大環內酯類、青霉素類、喹諾酮類，見表2。

2.4 給藥時機及術后持續時間

從給藥時機看，有150例在術前預防性使用了抗菌藥物，其中141例在術前30min～2h給藥，9例術前給藥時機不明確，說明術前使用抗菌藥物的時間94.7%為合理;從預防的療程看，合理病例占65.6%，基本合理病例占20.0%，不合理病例占14.4%。最長用藥天數16天，最短用藥天數1天，平均5.12天。

2.5 給藥方式與聯合應用

術前和術中抗菌藥物的給藥途徑均為靜脈滴注，術后用藥途徑有靜脈滴注和口服。其中單純靜脈給藥155例，靜脈給藥+口服用藥23例。用藥以單用為主，共177例，占99.44%，二聯用藥1例，占0.56%。

3 討論

應用抗菌藥物預防骨科手術部位感染的作用是肯定的，但并非所有手術都需要。清潔切口手術一般不需要預防用藥，對有感染高危因素的或者一旦感染后果嚴重的可考慮預防用藥，

如異體植入手術人工關節置換術等;手術范圍大、時間長、污染機會增加;患者有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養不良等。合理選擇抗菌藥物，不僅可使有限的醫療資源得到充分利用，降低術后感染率，也可減少患者的醫療費用和經濟負擔。調查結果顯示，本院骨科抗菌藥物使用率為98.9%，預防性使用占95.5%，在180例患者中無用藥指征26例，占總數的14.4%。可見，用藥指征把關不嚴是抗菌藥物預防性應用率居高不下的主要原因之一，目的主要是為了增加手術保險數據系數和不必要的醫療糾紛，從而忽視了無菌操作觀念，縮短手術時間以及正確的術后護理等環節的重要性。

在骨科感染中，革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌所占的比例最大，但對未感染患者，作為預防用藥應以革蘭陽性菌為主，提倡選用一二代頭孢類抗菌藥物，衛辦醫發〔2008〕48號文件^[3]中規定應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。且氨基糖苷類如依替米星、阿米卡星其具有耳腎毒性，無論是單獨還是聯合用藥，均不推薦作為預防手術部位感染用藥。

調查發現，本次調查中應用頻率最高藥是第一二代頭孢類抗菌藥物，部分預防用藥選擇三代頭孢類抗菌藥物，起點過高;1例選擇喹諾酮類藥物，4例選擇氨基糖苷類。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出預防性給藥的時機極為關鍵，最需要提供保護的時間是污染發生后的最初3h，即在細菌定植發生之前，所以抗菌藥物必須在手術前給予，一般在全身麻醉開始時，即切開皮膚前30min～2h開始靜脈滴注給藥，如手術持續3～4h，需要再追加一個劑量，以保證在整個手術期間切口部位有充分的有效濃度，使病原菌不能定植和引起感染^[4]。抗菌藥物預防性使用時間24h，個別情況延長到48 h。本次調查中有150例術前預防性使用抗菌藥物，且94.0%在正確時機給藥，9例術前給藥時機不明確;而且仍然存在手術時間gt;3 h而未追加抗菌藥物的現象;這就造成過早給藥使術中體內藥物濃度不足而感染的危險，術后再給藥由于錯過了細菌發生污染或定植的時間，同樣難以達到預防的效果。大部分病例用藥時間超過了這個標準，另外用藥時間過長，既增加患者負擔，反而可能增加感染機會和細菌耐藥。

抗菌藥物聯合應用適用于病因未明的感染、嚴重感染（包括免疫缺陷者的嚴重感染）、混合感染及特殊部位等的感染。針對這些情況，抗菌藥物聯用應綜合考慮上述情況，并根據聯用藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點等選用，以確保抗菌藥物應用的有效和安全性。調查中發現抗菌藥物使用單一劑量抗菌藥物者177例（99.44%），極少數患者給予了2種抗菌藥物，其中包括1例二聯用藥現象。在給藥途徑方面，調查發現178例使用抗菌藥物病例均采用靜脈滴注給藥，其中23例采用了靜脈滴注和口服兩種途徑，說明醫生傾向于以快速達到血藥濃度的給藥方式。

抗菌藥物的合理應用是一項多學科復雜的系統工程。調查結果顯示：我院骨科圍手術期抗菌藥物的使用仍存在一些不合理現象，長此以往勢必造成藥物的浪費，加重患者經濟上的負擔。因此，要不斷提高醫務人員對合理用藥的認識，使其自覺地合理使用抗菌藥物;提高手術本身的清潔度，切實做好審核及監測工作，以保證藥物治療安全、經濟、有效，從真正意義上提高圍手術期抗菌藥物應用的合理性，提高臨床藥物治療水平。

參考文獻：

[1] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部. 抗菌藥物臨床應用指導原則[S]. 衛醫發[2004]285號.

[2] 中華醫學會外科學分會、中華外科雜志編輯委員會. 圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006：44（23）：1594-1596.

[3] 衛生部辦公廳. 關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S]. 衛辦醫政發[2009]38號.

[4]" 王佩，李玉珍，黃婧，等.萬古霉素預防手術部位感染的臨床應用分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2005，5（3）：157.