萎縮性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中后三角入路鈍性刮吸法的應用

摘要：目的：探討后三角入路鈍性刮吸法在萎縮性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）中的應用體會。方法：回顧分析2008年2月至2016年10月為97例慢性結石性萎縮性膽囊炎患者行LC的，臨床資料。結果：93例成功施行LC，手術時間平均（79.5±31.5）min，術中出血量平均（21.1±18.9）ml，術后平均住院（5.2±2.9）d。4例中轉開腹，其中Mirizzi綜合征2例，膽囊動脈出血1例，意外膽囊癌1例。患者均治愈出院，無術后并發癥發生。結論：后三角入路有助于萎縮性膽囊炎患者膽囊管的解剖，仔細的術中操作及適時中轉開腹是手術成功的關鍵。

關鍵詞：萎縮性膽囊炎；膽囊切除術，腹腔鏡；膽囊后三角

慢性萎縮性結石性膽囊炎是指因膽囊反復炎癥發作導致膽囊壁增厚、膽囊三角“冰凍”粘連、膽囊體積縮小的特殊類型膽囊炎，腹腔鏡手術中造成膽道損傷的幾率較高。膽囊后三角因其解剖特征寬大，腹腔鏡下視野清晰的特點，目前被越來越多的微創外科醫生采用。2008年2月至2016年10月我院為97例慢性結石性萎縮性膽囊炎患者采用后三角入路鈍性刮吸法行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC），現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料 97例患者中男41例，女56例；平均（54.5±8.2）歲。病程6個月～22年。術前B超、上腹部CT、MR檢查均提示有膽囊壁厚、膽汁回聲消失、膽囊體積縮小（膽囊平均體積約4cm×3cm×2cm）、“石榴征”等影像學表現。術前ASA分級I～Ⅱ級。

1.2 手術方法 均全身麻醉，常規四孔法施術，氣腹壓力維持在12～14mmHg。首先觀察膽囊及周圍有無粘連，如為疏松粘連，則用分離鉗輕輕撕拉，如粘連致密則采用超聲刀快慢檔結合法靠近膽囊壁切割粘連帶，分離出膽囊全貌后，提起膽囊底部顯露出膽囊壺腹、肝Rouviere溝，輔助操作孔抓鉗提起膽囊壺腹向左上旋轉暴露出膽囊后三角，沿Rouviere溝上緣0.5cm平面用超聲刀打開膽囊后三角漿膜，用吸引器沿膽囊壺腹后緣鈍性刮吸此間的疏松組織，遇纖細疏松組織采用超聲刀慢檔切割，如確認為膽囊動脈后支則用鎖扣夾夾閉。多次鈍性刮吸結合超聲刀顯露壺腹、膽囊管形成的“象鼻征”結構，再向右下方牽引膽囊并打開膽囊前三角（Calot三角）漿膜，用吸引器由后三角向前三角方向刮吸打開此間隙，完全游離出膽囊管與膽囊動脈，再次向左上方旋轉膽囊壺腹，在后三角內用鎖孔夾夾閉并切斷膽囊動脈，采用超聲刀“剝蔥”樣游離膽囊管至膽總管匯入部，沿匯入部上方0.2～0.3cm處夾閉并切斷膽囊管，至此完成膽囊三角區的操作。沿膽囊頸部向上順行用超聲刀剝除膽囊。完成切除后由劍突下切口取出膽囊，常規于Winslow孔放置22～26號硅膠引流管，由右下腹切口引出。根據腹腔引流量，引流管于術后24～48h后拔除。

2 結 果

93例成功施行LC，手術時間平均（79.5±31.5）min，術中出血量平均（21.1±18.9）ml，術后平均住院（5.2±2.9）d。4例中轉開腹，2例分別為Mifizzi綜合征I、Ⅱ型，膽囊管、膽總管間因結石嵌頓無腹腔鏡器械操作間隙；1例分離膽囊動脈時出血并回縮，行開腹縫扎，1例術中發現膽囊壁厚且漿膜呈結節樣改變，術中病理提示膽囊癌后行開腹根治術。患者均治愈出院，無術后并發癥發生。

3 討 論

3.1 萎縮性膽囊炎的解剖特點及膽囊后三角的應用解剖 萎縮性膽囊炎因反復膽囊炎癥導致Calot三角區失去了正常結構，表現為膽囊管變短、增粗，與膽總管粘連形成Mirizzi綜合征，膽囊動脈走行變異等。萎縮性膽囊炎行LC的關鍵是膽囊三角的成功處理，處理不當，膽道損傷發生率高。文獻報道，萎縮性膽囊炎行LC可逆行分離膽囊至壺腹部并橫斷，取出結石，確認膽囊管閉塞后曠置膽囊管殘端，留置腹腔引流管，或采取由膽囊底部剝離膽囊再處理膽囊三角的方法，但筆者體會，上述方法不能可靠處理膽囊管，在手術安全性與治療效果方面值得商榷，因處理不當可造成術后殘余膽囊、膽囊管結石殘留、膽囊切除術后綜合征等并發癥。

3.2 腹腔鏡手術中后三角的應用優勢 因腹腔鏡攝像系統由臍部向頭側水平觀察，當膽囊萎縮變形時，Calot三角暴露面及顯示區域狹窄，而膽囊后三角解剖特征相對寬大，在膽囊炎癥變形時其形態改變輕微，同時后三角表面覆蓋漿膜，無膽囊動脈通過，組織較疏松，較容易分離。目前復雜型膽囊結石采用后三角入路處理膽囊三角的報道越來越多。通過本研究的手術體會，我們認為后三角入路的優勢有：因解剖特征寬大、內部組織結構疏松，分離時較容易；表面漿膜無膽囊動脈通過，分離時出血少，術野清晰；打開后三角漿膜，可清晰顯露膽囊壺腹與膽囊管的走行，處理膽囊管時從其后壁操作，損傷膽總管的幾率較小。

3.3 術中操作要點及注意事項 通過本組的臨床資料，筆者認為后三角入路需注意：（1）首先打開后三角漿膜，分離后三角間隙時采用鈍性刮吸法，由膽囊壺腹向膽囊管方向分離，找到壺腹與膽囊管形成的“象鼻”征，即為膽囊管起始部，無需強求解剖出膽總管、肝總管。（2）行后三角入路打開漿膜需沿Rouviere溝上緣0.5cm，如平面過低有損傷門靜脈及其右側分支的可能，因萎縮性膽囊炎三角區粘連緊密加之門靜脈右側分支走行表淺，門靜脈右側分支緊貼后三角下緣行走，分離時遇到管狀結構尤其需謹慎，避免分離鉗銳性分離。（3）后三角頂部在腹腔鏡視野下為相對盲區，當后三角變形縮小或膽囊頸部與周圍臟器粘連緊密時，需采用后前三角相結合的方法進行解剖，沿膽囊管走向“剝蔥”分離，避免誤損傷。（4）萎縮性膽囊炎患者遇解剖結構不清、出血不易控制、懷疑惡變時需及時中轉開腹。本組中轉開腹4例，其中2例為Mirizzi綜合征，因Mirizzi綜合征病理解剖特點，前后三角均無操作空間，無法游離膽囊管而中轉開腹行膽囊切除；1例分離膽囊動脈時發生出血，血管回縮，果斷開腹縫扎止血；1例術中發現膽囊壁漿膜呈結節樣改變，快速病理提示膽囊癌，行膽囊癌根治術。

總之，萎縮性膽囊炎行LC時采用后三角入路結合鈍性刮吸法具有顯露膽囊管清晰、可靠的特點，可減少隱匿性膽道損傷的可能。仔細的術中操作，并根據情況適時中轉開腹是保證手術安全的關鍵。

參考文獻：

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