創傷性膈肌破裂76例治療分析

摘要：目的：總結創傷性膈肌破裂的診斷及治療經驗。方法：對該院收治的76例創傷性膈肌破裂進行回顧性分析。結果：全組死亡2例。心臟穿透大出血1例，腹內大血管傷1例。生存者中膈肌破裂相關并發癥率6.58%，包括膈肌修補后呼吸心跳驟停1例，術后心包填塞1例，SIRS1例，膈下感染1例，慢性膈疝1例，均治愈。生存者中59例獲3—24個月隨訪，無與TDR相關后遺癥。結論：X線和CT檢查是診斷膈肌破裂和創傷性膈疝的主要依據，胸腹聯合傷應警惕創傷性膈肌的損傷，應注意受傷的原因、體位、及外力作用的方向，早診斷，及時手術是提高治愈率、降低死亡率的關鍵。

關鍵詞：創傷性膈肌破裂;治療分析;經驗總結

創傷性膈肌破裂（TDR）傷情復雜，漏診或處置不當易導致嚴重并發癥。我院2003年1月至2015年12月收治的76例TDR患者，現將分析報道如下。

資料和方法"" 患者中男67例，女9例;年齡17—57歲，平均36.5歲。穿透傷62例，其中銳器傷61例，鋼筋貫通1例;傷道腹部入口41例，胸部20例。鈍性傷14例，其中車禍9例，墜落傷8例，壓砸1例。并發膈疝15例，其中穿透傷7例，鈍性傷8例，最多同時疝入3個臟器。入院時休克32例，傷后就診<0.5h13例，0.5—6.0h58例，>6h5例。

73例有合并傷，其中胸部47例、腹部69例、顱腦3例，脊柱、骨盆及四肢骨折7例，最多累及4個系統或器官。

62例穿透傷中，術前確診11例，疑診51例。獲診方法;傷道探查7例，膈疝嵌頓CT證實2例，剖胸探查17例，胸腔鏡5例，剖腹探查28例。15例鈍性傷獲診方法：X線胸片和CT術前確診6例，術前疑診手術8例，慢性膈疝影像學證實1例。穿透性TDR經腹手術者，常規安置胸腔引流管，經胸者非必需;鈍性傷觀察期間常規放置胸腔引流管。

本組膈肌修補經胸18例，經腹58例;直接縫合74例，膈肌上移成形1例，人工補片材料修補1例;膈疝還納15例。傷后距手術時間1.0—6.0h60例，>6h16例。

結果nbsp;" 全組死亡2例。心臟穿透大出血1例，腹內大血管傷1例。生存者中膈肌破裂相關并發癥率6.58%，包括膈肌修補后呼吸心跳驟停1例，術后心包填塞1例，SIRS1例，膈下感染1例，慢性膈疝1例，均治愈。生存者中59例獲3—24個月隨訪，無與TDR相關后遺癥。

討論nbsp;" 穿透性TDR，凡傷道入口為腹部、腹腔完整性被破壞者，術中勿忽視雙側膈肌，避免漏診。傷道入口為胸部時，穿透傷口位于胸部而在腹部出現陽性體征者應高度懷疑TDR。傷情隱匿者，應安置胸腔閉式引流管密切觀察，本組1例觀察期間膈疝嵌頓，結合臨床表現和CT復查獲診。

鈍性暴力至TDR，常因暴力強大至多發傷，可于術中獲診。鈍性TDR因破口較大易致膈疝，影像學常有典型表現，不易漏診。

X線胸片仍是診斷膈疝的篩選檢查方法，常因胸血掩蓋或體位變化的導致較高假陰性，而CT不受胸血等影像，對膈疝診斷優于X線胸片。本組經CT檢查者無漏診，經X線胸片檢查漏診1例。

胸腔引流管穿透傷經腹手術者應常規放置，經胸者急診期可不放置，鈍性傷應常規放置以利觀察。TDR裂口較大時，胸血經破口入腹致腹穿假陽性，或腹內大出血經破口入胸致胸腔引流假陽性，均可影響醫師對手術入路的判斷，此時應結合患者體征及胸腹部CT協助診斷，避免漏診。

關于TDR手術入路，我們傾向經腹入路，國外報道不一。腹內如有合并傷常需手術處理，胸傷只有高度懷疑心臟和肺門血管傷、右側膈肌損傷、慢性膈疝時經胸手術。關于經胸入路處理胸傷、延長膈肌破口處理腹傷的觀點，我們認為風險較大，尤其鈍性傷患者，經膈肌裂口無法全腹探查，胸內操作將大大增加胸腔感染的概率。本組對1例穿透傷、3例鈍性傷患者經胸處理后再剖腹，發現均有經膈肌破口無法自行修復的損傷。胸腹聯合切口對呼吸干擾大、創傷大，我們不主張實施。

運動的膈肌無法自愈，TDR均應手術修補。修補時兩端需超過破口，間斷“8”字縫合不留縫隙，對缺損較大的TDR，可將膈肌上移1～2肋縫合于肋骨上;慢性膈疝缺口巨大，可用人工補片材料修復。膈疝還納是應準確判斷疝入臟器活力。TDR并胃腸破裂時，無臟器疝入而只有內容物疝入胸腔者應引起重視，胸腔負壓抽吸，胃腸內容物進入胸腔并貼于肺表面和肋膈角，剖腹視野較難發現，極易漏診，后果嚴重。本組1例漏診致術后膿胸，再手術后并發SIRS，綜合治療后方好轉。經腹手術發現TDR并修補后，應常規放置胸腔引流管。TDR相當于胸腔容積擴大，剖腹后胸腔開放，修補后封閉，如同時合并嚴重胸傷，極易導致張力性血氣胸危及生命，本組1例經腹修補膈肌后，突發呼吸心跳驟停，因發現及時獲救，再剖胸證實深部肺裂傷漏氣嚴重。膈肌中心腱與心包融合，其損失應視為心臟傷，本組1例擴大破裂口未見心臟損傷，縫合后關腹未剖胸，術后突發心臟填塞，剖胸見心臟裂傷、心包積血，雖經緊急搶救最終死亡。我們認為，心臟傷經腹視野很難發現，且經腹行心臟修補難度極大，高度懷疑時均應常規剖胸探查。

參考文獻：

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