心臟及頸部大血管損傷12例搶救經驗

摘要：目的 總結心臟及頸部大血管損傷的臨床特點、早期診斷和救治經驗，提高搶救成功率。方法 回顧分析12例心臟及頸部大血管損傷患者的臨床資料。結果12例死亡1例。11例搶救成功，隨訪3個月—4年，無死亡病例，未見明顯并發癥。結論 迅速明確傷情，及時診斷，急診探查是提高心臟及頸部大血管損傷搶救成功率的關鍵。

關鍵詞：心臟損傷；頸部大血管損傷；搶救經驗

心臟大血管損傷多在到達醫院前死亡，及時搶救能夠提高患者生存率。2001年8月—2014年8月我院共收治12例，現報告如下

1臨床資料

本組男9例，女3例；年齡17—82歲，平均29歲。其中左心室刀刺傷6例，右心室刀刺傷2例，肺動脈銳器傷1例，心包裂傷2例，頸動脈離斷傷1例。

2治療方法

左心室損傷其中2例出現嚴重心包填塞，失血性休克，快速大量輸液、輸血，給予多巴胺、腎上腺素等血管活性藥物。手術在氣管插管全麻下進行，6均例行左前外側經第4肋間開胸，切開心包之前做好輸血、除顫儀等準備。于膈神經前切開心包，迅速清除積血，找到出血的心臟裂口，立即用手指按住，加快輸血。1例刀刺傷較小裂口采用荷包法縫合。其余剪取心包做墊片，行補片縫合。1例肺動脈損傷均為銳器傷，均合并有血胸或血氣胸，行胸腔閉式引流后全麻下行肺動靜脈吻合或結扎術，同期修補受損肺葉和氣管、支氣管等。胸外傷伴有心包裂傷2例同期行部分心包切除術，解除或預防心包填塞。1例頸部銳器傷，右側頸動脈離斷傷，血管攣縮，伴隨頸部肌群損傷，在腦保護措施下，行頸部離斷血管吻合，頸部肌群縫合術。

3結果

12例死亡1例，為左心室前壁刀刺傷，院前大量出血，雖經緊急開胸修補，術后10h左右死于心臟缺血再灌注損傷、多器官功能衰竭。11例搶救成功，隨訪3個月—4年，無死亡病例，未見明顯并發癥。

4討論

心臟及頸胸部大血管損傷病情急重，可為銳器傷、槍彈傷及介入性診斷和治療技術操作所引起的醫源性損傷。心臟穿透傷的程度，取決于受傷機制和損傷的部位、傷口的大小以及心包裂口的情況。仔細了解致傷物和傷道，對心臟穿透傷的診斷很有幫助。頸胸部銳器傷不難診斷，但多臟器傷時不要忽略其他部位損傷。休克可因大量失血或心包填塞所致，失血性休克出現較早且逐漸加重，心包填塞所致心源性休克出現稍遲，傷道無明顯出血，胸腔積血量不大，難以用失血性休克解釋。迅速診斷出心包填塞至關重要，心音遙遠、血壓下降，靜脈壓升高和心包穿刺壓陽性具有診斷價值。休克程度與估計失血量不符，或經足量輸血而無迅速反應，或低血壓經擴容迅速改善但不久再度出現甚至發生心跳驟停者，均應高度懷疑心包填塞。超聲心動圖對心包填塞和心臟異物的診斷幫助較大，且能估計心包積血量，但應十分注意，不能因做過多的檢查而延誤搶救時間。

本組2例心室破裂傷者術前均已昏迷，測不到血壓，嘆息呼吸，急救迅速氣管內插管，機械通氣；建立多個深靜脈置管快速擴容，快速靜脈輸血補液2000—3000ml，以提高心臟充盈壓；通過鎖骨下靜脈監測中心靜脈壓；如有血氣胸，麻醉前予以胸腔閉式引流；疑有心包填塞者，行心包穿刺或即刻開胸探查。已經心跳停止者，需行開胸心臟復蘇。心臟穿透傷均行心臟手術修補，術前準備以快速大量輸血為主，給予多巴胺和腎上腺素以增強心肌收縮力。手術在氣管插管全麻下進行，充分給氧。左前外側經第四肋間開胸，經正中切口修復心臟。切開心包之前做好準備，加快輸血、血管活性藥物應用和準備電除顫。與膈神經前切開心包后迅速清除心包內積血，找到出血的心臟裂口，加壓止血。對于心壁的裂口，采用間斷縫合或帶心包墊片的褥式縫合。心包是最好的補片，但要根據心臟裂口大小選擇應用，必要時做雙層縫合。注意冠狀動脈保護，留置心包引流，胸腔閉式引流等。術后加強心電圖和血液動力學監護，以及復蘇后續治療，注意觀察有無繼發性出血。

胸部大血管損傷除了處理血管出血外，要注意肺壞死組織切除，術中注意充分膨肺，防止肺不張。頸動脈損傷注意加快血管吻合，減少腦缺血時間，同時注意血管排空氣泡，充分清除血管內異物，防止腦栓塞。對于有介入條件的內臟大血管破裂，可以嘗試介入球囊封堵或覆膜支架覆蓋破裂口。

參考文獻：

[1]林少雄，林心強，沈雄，秦杰升，林慶海，王杰峰，吳靜，張文銳，王揮戈. 頸部外傷伴大血管損傷的救治[J]. 實用醫學雜志，2016，（06）：1031-1032.

[2]王雪海，甘崇志，謝家勇，陳凡，舒駿，曾富春，叢偉. 76例心臟及胸部大血管穿透傷的手術時機及救治策略[J]. 實用醫院臨床雜志，2013，（06）：60-63.