高選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療腦性癱瘓21例報(bào)告

摘要：作者于2012年12月～2016年2月采用高選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療腦性癱瘓引起的肢體痙攣21例，通過(guò)3個(gè)月、6個(gè)月及近4年隨訪，效果顯著，肌張力降低明顯，達(dá)2～3級(jí)，且經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便，痙攣解除徹底、不影響運(yùn)動(dòng)，對(duì)感覺(jué)影響小，有明顯改善步態(tài)和矯正動(dòng)力畸形的作用。

關(guān)鍵詞：脊神經(jīng)后根；切斷；痙攣性癱

高選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）是近年來(lái)外科、矯形外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一項(xiàng)重大的突破性進(jìn)展[1]。它采用高選擇性切斷脊神經(jīng)后根，阻斷r-環(huán)路，降低過(guò)強(qiáng)的肌張力，從而解除肢體痙攣。作者2012年12月～2016年2月共開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)21例，經(jīng)過(guò)4年觀察隨訪，效果較滿意，達(dá)到了治療目的。

臨床資料

病例選擇 本組21例，男13例、女8例，年齡3～17歲，平均年齡10歲。21例均為腦癱后遺癥。入院檢查，智力一律篩選出較好者，有利于術(shù)后功能訓(xùn)練，均有明顯的肢體痙攣，14例為單純性雙下肢痙攣，剪刀步態(tài)，不能行走或持物行走，雙側(cè)股內(nèi)收肌、腘繩肌、跟腱及跖腱膜攣縮，部分伴有高弓仰趾畸形。7例為四肢痙攣，上肢呈肘關(guān)節(jié)屈曲前臂旋前，腕下垂及屈指畸形，拇指內(nèi)收且外展不能，手不能持物或持物不穩(wěn)。6例四肢痙攣伴關(guān)節(jié)僵直，關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)均受限。3例6年前在我院行肌腱切斷延長(zhǎng)或轉(zhuǎn)位手術(shù)。肌張力測(cè)定，5級(jí)者3例、4級(jí)者11例、3級(jí)者7例。

手術(shù)方法[2] ①氣管插管全麻，俯臥位，腰2至骶1正中切口，切除腰2骶1棘突椎板，首先用棉片行脊髓兩旁填塞，以防滲血進(jìn)入硬膜腔，然后切開(kāi)硬脊膜，找出終絲作為兩側(cè)馬尾之定位，再?gòu)镊咀迪蛏夏嫘姓页龈魃窠?jīng)根出口，仔細(xì)分辨出神經(jīng)前根及后根，將后根分出后用橡皮條牽引開(kāi)備用，避免損傷前根而影響運(yùn)動(dòng)功能。②使用顯微外科器械將每條神經(jīng)后根據(jù)其自然排列再分成3～11小束，原則為分至各后根小束表面看不到營(yíng)養(yǎng)血管為止。③檢查脈沖電刺激儀指示燈在正常狀態(tài)，用特制神經(jīng)探測(cè)鉤鉤住每一小束，監(jiān)測(cè)每小束閾值，專人觀察肢體運(yùn)動(dòng)，然后將每條后根小束閾值較低的切斷剪去2cm，按比例嚴(yán)格執(zhí)行，L2為25%、L3為33%、L4為44%、L5為55%、S1為60%。切斷過(guò)多或過(guò)少將直接影響術(shù)后恢復(fù)或增加后遺癥[3]。

術(shù)后處理 術(shù)后按脊髓手術(shù)常規(guī)治療，3～5天開(kāi)始行床上肌肉收縮、關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)、直腿抬高等功能訓(xùn)練，臥床3周后帶腰圍下床活動(dòng)及站立、行走、平衡、關(guān)節(jié)肌肉協(xié)調(diào)等鍛煉。

結(jié)果 21例肌張力下降平均2～3級(jí)，麻醉清醒后能見(jiàn)到肌痙攣解除。7例肌張力恢復(fù)到正常1級(jí)水平。2例術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，但均在10天內(nèi)恢復(fù)正常，考慮為手術(shù)刺激過(guò)長(zhǎng)所致。3例有下肢局部區(qū)域麻木或疼痛過(guò)敏現(xiàn)象，隨訪半年全部恢復(fù)。1例因術(shù)前曾行雙側(cè)股內(nèi)收肌切斷，腘繩肌和跟腱延長(zhǎng)術(shù)，肌張力亢進(jìn)恢復(fù)后雙膝有輕度反屈現(xiàn)象。最典型的2例在3周時(shí)即能下地自由行走，而且肌肉協(xié)調(diào)較好。

討 論

SPR手術(shù)是近年來(lái)逐漸發(fā)展起來(lái)的一種新手術(shù)，全國(guó)有數(shù)千例經(jīng)幾年的隨訪觀察，其效果甚佳，方法簡(jiǎn)便可靠，有一定神經(jīng)外科或骨科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師均能掌握。另外觀察容易，手術(shù)敏感性高，益于在基層醫(yī)院推廣。

經(jīng)驗(yàn)體會(huì) 21例病人經(jīng)0.5～4年的療效觀察隨訪，術(shù)后均能出現(xiàn)明顯的效果，手術(shù)前后對(duì)比顯效率高，從而打消病人或家長(zhǎng)的顧慮，不需外固定，無(wú)明顯后遺癥。我們的體會(huì)是分束越多術(shù)后恢復(fù)越滿意，并能最大限度保留感覺(jué)功能，但操作一定要輕柔，因?yàn)榉质蕉啵蟾邮艿拇碳r(shí)間就越長(zhǎng)，術(shù)后腹脹及尿潴留者就多，分束少反應(yīng)有麻木或疼痛過(guò)敏現(xiàn)象的病人反而多，我們后期的手術(shù)就采用4～8束的分離法，解決了以上所出現(xiàn)的矛盾。

適應(yīng)證 年齡以3～14歲最好，年齡大的關(guān)節(jié)攣縮時(shí)間都長(zhǎng)，有部分病人需結(jié)合二次手術(shù)行軟組織松解。21例中有5例施行二次手術(shù)松解軟組織，有3例年齡在14歲以上，年齡小關(guān)節(jié)攣縮時(shí)間短，痙攣解除后便于功能訓(xùn)練。此手術(shù)為阻斷r-環(huán)路的神經(jīng)傳導(dǎo)功能而不影響肌力，但智力低下、肌張力低下、肌力差者禁用。

術(shù)中注意事項(xiàng) 術(shù)中盡可能保持無(wú)血術(shù)野，切口兩側(cè)肌肉先用1∶5000腎上腺素鹽水浸潤(rùn)。電刺激測(cè)定閾值時(shí)麻醉要淺，便于觀察肢體活動(dòng)，不能使用肌松劑，神經(jīng)分束時(shí)操作應(yīng)輕柔準(zhǔn)確，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，保護(hù)前根和未切斷的后根等。

特點(diǎn) ①優(yōu)點(diǎn)：解除痙攣徹底，降低肌張力顯著，不影響運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)感覺(jué)影響甚小，有明顯改善步態(tài)和矯正動(dòng)力畸形的作用，而且操作簡(jiǎn)便，易于掌握，便于推廣[3]。②缺點(diǎn)：任何一種治療方法都不會(huì)十全十美，如手術(shù)創(chuàng)傷問(wèn)題，對(duì)生長(zhǎng)期兒童還是很大的，術(shù)中一般要備血。智力選擇要好的，不是所有腦癱都能行此手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳彤春，陳秀蘭，文小菊，曾蘭芬；選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)心理護(hù)理及訓(xùn)練指導(dǎo)

[2]王金玉；選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)病人的護(hù)理[J]；中華護(hù)理雜志；1996年02期

[3] 陳士杰，劉風(fēng)軍，劉素芹；選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療腦癱[J]；內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志；1996年05期