高選擇性脊神經后根切斷術治療腦性癱瘓21例報告

摘要：作者于2012年12月～2016年2月采用高選擇性脊神經后根切斷術治療腦性癱瘓引起的肢體痙攣21例，通過3個月、6個月及近4年隨訪，效果顯著，肌張力降低明顯，達2～3級，且經濟、操作簡便，痙攣解除徹底、不影響運動，對感覺影響小，有明顯改善步態和矯正動力畸形的作用。

關鍵詞：脊神經后根；切斷；痙攣性癱

高選擇性脊神經后根切斷術（SPR）是近年來外科、矯形外科、康復醫學領域一項重大的突破性進展[1]。它采用高選擇性切斷脊神經后根，阻斷r-環路，降低過強的肌張力，從而解除肢體痙攣。作者2012年12月～2016年2月共開展此項手術21例，經過4年觀察隨訪，效果較滿意，達到了治療目的。

臨床資料

病例選擇 本組21例，男13例、女8例，年齡3～17歲，平均年齡10歲。21例均為腦癱后遺癥。入院檢查，智力一律篩選出較好者，有利于術后功能訓練，均有明顯的肢體痙攣，14例為單純性雙下肢痙攣，剪刀步態，不能行走或持物行走，雙側股內收肌、腘繩肌、跟腱及跖腱膜攣縮，部分伴有高弓仰趾畸形。7例為四肢痙攣，上肢呈肘關節屈曲前臂旋前，腕下垂及屈指畸形，拇指內收且外展不能，手不能持物或持物不穩。6例四肢痙攣伴關節僵直，關節主被動活動均受限。3例6年前在我院行肌腱切斷延長或轉位手術。肌張力測定，5級者3例、4級者11例、3級者7例。

手術方法[2] ①氣管插管全麻，俯臥位，腰2至骶1正中切口，切除腰2骶1棘突椎板，首先用棉片行脊髓兩旁填塞，以防滲血進入硬膜腔，然后切開硬脊膜，找出終絲作為兩側馬尾之定位，再從骶椎向上逆行找出各神經根出口，仔細分辨出神經前根及后根，將后根分出后用橡皮條牽引開備用，避免損傷前根而影響運動功能。②使用顯微外科器械將每條神經后根據其自然排列再分成3～11小束，原則為分至各后根小束表面看不到營養血管為止。③檢查脈沖電刺激儀指示燈在正常狀態，用特制神經探測鉤鉤住每一小束，監測每小束閾值，專人觀察肢體運動，然后將每條后根小束閾值較低的切斷剪去2cm，按比例嚴格執行，L2為25%、L3為33%、L4為44%、L5為55%、S1為60%。切斷過多或過少將直接影響術后恢復或增加后遺癥[3]。

術后處理 術后按脊髓手術常規治療，3～5天開始行床上肌肉收縮、關節主被動活動、直腿抬高等功能訓練，臥床3周后帶腰圍下床活動及站立、行走、平衡、關節肌肉協調等鍛煉。

結果 21例肌張力下降平均2～3級，麻醉清醒后能見到肌痙攣解除。7例肌張力恢復到正常1級水平。2例術后出現尿潴留，但均在10天內恢復正常，考慮為手術刺激過長所致。3例有下肢局部區域麻木或疼痛過敏現象，隨訪半年全部恢復。1例因術前曾行雙側股內收肌切斷，腘繩肌和跟腱延長術，肌張力亢進恢復后雙膝有輕度反屈現象。最典型的2例在3周時即能下地自由行走，而且肌肉協調較好。

討 論

SPR手術是近年來逐漸發展起來的一種新手術，全國有數千例經幾年的隨訪觀察，其效果甚佳，方法簡便可靠，有一定神經外科或骨科經驗的醫師均能掌握。另外觀察容易，手術敏感性高，益于在基層醫院推廣。

經驗體會 21例病人經0.5～4年的療效觀察隨訪，術后均能出現明顯的效果，手術前后對比顯效率高，從而打消病人或家長的顧慮，不需外固定，無明顯后遺癥。我們的體會是分束越多術后恢復越滿意，并能最大限度保留感覺功能，但操作一定要輕柔，因為分束越多，后根接受的刺激時間就越長，術后腹脹及尿潴留者就多，分束少反應有麻木或疼痛過敏現象的病人反而多，我們后期的手術就采用4～8束的分離法，解決了以上所出現的矛盾。

適應證 年齡以3～14歲最好，年齡大的關節攣縮時間都長，有部分病人需結合二次手術行軟組織松解。21例中有5例施行二次手術松解軟組織，有3例年齡在14歲以上，年齡小關節攣縮時間短，痙攣解除后便于功能訓練。此手術為阻斷r-環路的神經傳導功能而不影響肌力，但智力低下、肌張力低下、肌力差者禁用。

術中注意事項 術中盡可能保持無血術野，切口兩側肌肉先用1∶5000腎上腺素鹽水浸潤。電刺激測定閾值時麻醉要淺，便于觀察肢體活動，不能使用肌松劑，神經分束時操作應輕柔準確，盡量縮短手術時間，保護前根和未切斷的后根等。

特點 ①優點：解除痙攣徹底，降低肌張力顯著，不影響運動功能，對感覺影響甚小，有明顯改善步態和矯正動力畸形的作用，而且操作簡便，易于掌握，便于推廣[3]。②缺點：任何一種治療方法都不會十全十美，如手術創傷問題，對生長期兒童還是很大的，術中一般要備血。智力選擇要好的，不是所有腦癱都能行此手術。

參考文獻：

[1]陳彤春，陳秀蘭，文小菊，曾蘭芬；選擇性脊神經后根切斷術心理護理及訓練指導

[2]王金玉；選擇性脊神經后根切斷術病人的護理[J]；中華護理雜志；1996年02期

[3] 陳士杰，劉風軍，劉素芹；選擇性脊神經后根切斷術治療腦癱[J]；內蒙古醫學雜志；1996年05期