手術治療圓錐角膜的經濟學評價研究進展

戎紅波+劉永軍

摘要：圓錐角膜作為致盲性眼病，對我國的青少年視力健康和社會生產力產生了巨大的影響。通常疾病確診后已屬中后期，只能選擇角膜膠原交聯術、深板層角膜移植術和穿透性角膜移植術。而手術治療的效果、費用及角膜供體選擇不盡相同，為了我國手術治療圓錐角膜的藥物經濟學評價提供參考依據，以便衛生資源有效配置，篩選了國內外相關的經濟學評價研究進行探討。

關鍵詞：角膜移植術；角膜膠原交聯術；圓錐角膜；經濟學評價

中圖分類號：F24文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.06.042

1圓錐角膜疾病背景

圓錐角膜（Keratoconus，KC）是一種以中央角膜基質變薄，向前突出呈圓錐形為特征的常見眼部疾病。它會使角膜失去正常弧形，導致角膜光學性能嚴重降低，從而造成高度不規則近視散光和不同程度的視力損害，是一種非炎性、慢性、進展性、角膜局部擴張性疾病。圓錐角膜發病率一般在0.05%-0.23%之間，但不同種族之間存在差異，如歐美為0.02%，日本為005%，我國為0.04%。該病發病年齡一般在6-29歲，在青春期有較快進展傾向。由于患者對早期產生的類似近視的癥狀不夠重視，通常待至中后期造成角膜穿孔、失明。

全球圓錐角膜和擴張性疾病小組在2015年提出指南和共識，輕癥的圓錐角膜可以采用角膜接觸鏡或框架眼鏡矯正視力，但是隨著疾病進展，為防止急性基質水腫、角膜穿孔等嚴重并發癥的產生，就必須采用手術治療。目前常采用的手術方法有膠原交聯術（Collagen crosslinking，CXL）、深板層角膜移植術（Deep anterior lamellar keratoplasty，DALK）和穿透性角膜移植術（Penetrating keratoplasty，PK）。CXL是用紫外線激活核黃素，使其形成活性氧族，誘導角膜產生膠原纖維直徑增粗、提高對多種降解酶的抵抗等多種生物學效應，從而使角膜基質增加機械強度，避免病情惡化的一項微創手術。DALK是指去除患者角膜上皮層、前彈力層和基質層，完全保留患者的后彈力層和內皮細胞層的角膜移植術。而PK是指將包括角膜內皮層在內的全層角膜移植到受體眼的角膜移植術。

2國外手術治療圓錐角膜的經濟學評價研究現狀

由于CXL、DALK和PK的治療成本、治療效果和不良反應等具有較大差異，因此國外的部分學者也針對這幾種治療方案進行了藥物經濟學評價。

Koo T S等人選取了從1991年1月至2009年1月，在新加坡國立眼科中心進行過角膜移植的148例圓錐角膜患者，其中46例進行DALK，102例進行PK。通過對1年的成本和效用數據進行處理，系統評價兩種干預措施的經濟性和安全性。Fj V D B等人從荷蘭格羅寧根大學附屬醫院眼科中心收集了28例DALK和25例PK的隨機臨床對照試驗。對患者的術前和術后3，6，12個月的生命質量進行測量。英國的Salmon H A等人則前瞻性的選取了1000例青年輕度圓錐角膜患者，500例進行CXL，300例PK，200例DALK。通過建立以四周為一個循環周期，時間范圍為25年的Markov模型同時評價這三種干預措施。

2.1研究角度和成本變量

以上三篇文獻的研究角度均是從國家醫保體系出發，藥物經濟學理論上應考慮直接成本和間接成本。所有研究均把手術相關的醫療成本、用藥成本計入其中。此外，Koo T S等人添加了不良反應處理成本，得到DALK $6978，PK $5276；Fj V D B等人得到DALK $8092，PK $6970；Salmon H A等人添加了不良反應處理成本及術后視力矯正成本，得到CXL $2542，DALK $4153，PK $3715。

2.2研究模型和評價方法

Koo T S等人和Salmon H A等人采用成本-效用分析方法，前者運用決策樹模型，對PK和DALK的不良反應發生概率、處理方式及成本進行分析；后者建立了Markov模型，將圓錐角膜按Amsler-Krumeich法分為輕度（I級）、中度（II級）和重度（III/IV級）四種疾病狀態。而Fj V D B等人則采用了成本-效果分析，通過計量經濟模型和SPSS統計軟件，可以直接估計增量成本-效果比（Incremental Cost Effectiveness Ratio，ICER）。

2.3健康產出

視力作為評價圓錐角膜臨床效果的直接標準，Fj V D B等人通過視覺功能問卷（Visual Functioning Questionnaire，VFQ-25）進行量化得到效果值。Koo T S等人和Salmon H A等人均以Snellen視力表測量的最佳矯正視力作為結果，并通過LogMAR表換算成標準視力值。而這兩者對于效用值——質量調整生命年（Quality-adjusted Life Years，QALY）的測量方法卻不盡相同。前者借鑒了Lansingh and Carter的回歸分析法得出的效用值與視力的回歸方程。后者采用了效用值測量工具的直接測量法——時間權衡法（Time Trade-off，TTO）。

2.4經濟學評價

Koo T S等人的增量成本-效用比（Incremental Cost Utility Ratio，ICUR）和Fj V D B等人的增量成本-效果比均顯示DALK相比PK治療圓錐角膜更具有經濟性。而Salmon H A等人的研究結果顯示，針對輕度的圓錐角膜患者，CXL相比DALK和PK更具有經濟性。

3國內手術治療圓錐角膜的經濟學評價研究現狀

國內目前尚無手術治療圓錐角膜的經濟學評價研究。但王乾輝等人對我國包括圓錐角膜在內的致盲性眼病的疾病經濟負擔做出了總結。疾病的直接經濟負擔計算方法包括上下法、二部模型法和直接法，而間接經濟負擔計算方法中包括人力資本法、摩擦成本法和意愿支付法。然而，研究未給出具體的成本數據，未來需要一個健康綜合的指標來評價疾病經濟負擔，以便衛生資源有效配置。此外，也有一些學者對DALK和PK治療圓錐角膜進行了薈萃分析（Meta分析）。吳靜等人納入了16篇（3篇中文）臨床對照試驗文獻，共4443只眼。結果顯示DALK在免疫排斥反應方面優于PK；術后矯正視力方面，DALK和PK的差異無統計學意義。施節亮等人納入11篇（4篇中文）文獻，共2950只眼。結果顯示PK在術后最佳矯正視力和屈光力方面有一定優勢，但DALK術后發生內皮型排斥反應和內皮衰竭的概率低，安全性更好。由此，兩種角膜移植術及CXL，哪一項治療圓錐角膜在我國更具有經濟性還有待學者結合模型及更多的臨床對照試驗進行深入研究。

4討論

從國外的經濟學評價可看出，針對中重度圓錐角膜，DALK相對PK更具有經濟性，且更安全。而對于輕度的圓錐角膜，CXL比兩種角膜移植術更具有經濟性。國內Meta分析提示，PK與DALK在術后矯正視力方面的差異小，甚至PK更優于DALK，但DALK的免疫排斥及其他不良反應發生率低于PK。而另一個不可不考慮的嚴峻事實是我國角膜捐獻這項缺口尤其明顯。據統計，當前全國角膜的年需求量約在30萬枚到50萬枚，但每年只能進行不到5000例的眼角膜移植手術。而DALK相比PK對角膜供體的要求低，可以保留患者的后彈力層和內皮細胞層，但相應的手術技術要求更高更費時。因此，我國尚缺乏相關的經濟學評價，有待學者對CXL、DALK和PK治療不同病程的圓錐角膜做出系統全面的評價，為患者和醫療機構選擇合適的治療方案提供參考。

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