老年2型糖尿病合并非糖尿病腎病患者的臨床及病理分析

劉 瀟 吳淋淋 劉樹軍 崔培賀 孫廣東

(吉林大學第二醫院腎病內科，吉林 長春 130041)

·心、腦血管及代謝性疾病·

老年2型糖尿病合并非糖尿病腎病患者的臨床及病理分析

劉 瀟 吳淋淋 劉樹軍 崔培賀 孫廣東

(吉林大學第二醫院腎病內科，吉林 長春 130041)

目的 探討老年2型糖尿病(T2DM)伴單純糖尿病腎病(DN)、非糖尿病腎病(NDRD)和DN合并NDRD的臨床及病理特點。方法 回顧性分析住院行腎活檢的70例老年T2DM患者的臨床及病理資料，詳細比較DN、NDRD、DN+NDRD三組的臨床及病理特點，并與同期203例非老年T2DM患者的臨床及病理資料進行對比。結果 按病理分型的3個亞組：DN亞組占25.27%〔(14+55)/273〕，NDRD亞組占63.74%〔(44+130)/273〕，DN+NDRD亞組占10.99%〔(12+18)/273〕。其中，DN亞組老年患者占5.13%，非老年患者占20.15%；NDRD亞組老年患者占16.12%，非老年患者占47.62%；DN+NDRD亞組老年患者占4.39%，非老年患者占6.59%?？傮w上老年組的DM病史、腎衰竭發生率明顯高于非老年組，而老年組體重指數(BMI)、腎小球濾過率(eGFR)、血清白蛋白水平明顯低于非老年組(P<0.05)。老年組DN亞組的腎衰竭發生率明顯高于非老年組，而BMI、24 h尿蛋白定量(UP)明顯低于非老年組；老年組的NDRD亞組腎衰竭發生率明顯高于非老年組，而BMI、eGFR明顯低于非老年組(P<0.05)；老年組DN+NDRD亞組的腎病綜合征發病率和24 h-UP明顯高于非老年組。老年組內DN亞組的24 h-UP、BMI明顯低于DN+NDRD亞組；NDRD亞組DM病史、24 h-UP明顯低于DN+NDRD亞組。非老年組內DN亞組的DM病史、24 h-UP明顯高于NDRD亞組，而BMI、eGFR低于NDRD亞組；非老年組內DN亞組的24 h-UP明顯高于DN+NDRD亞組，而血清白蛋白明顯低于DN+NDRD亞組；非老年組內NDRD亞組的24 h-UP、血清白蛋白低于DN+NDRD亞組。病理診斷方面，老年組、非老年組及兩組的NDRD亞組中，膜性腎病占的比例都是最大，IgA腎病次之。在老年組和非老年組的DN+NDRD亞組中，高血壓腎小動脈硬化是最常見的病理類型。結論 老年T2DM中NDRD并不少見，DN、NDRD及DN+NDRD的臨床表現難以鑒別，只有通過腎活檢才能最終明確DN、NDRD和DN+NDRD的診斷。為提高老年T2DM患者腎臟疾病的緩解率和存活率，還需要大型、多中心、隨機的前瞻性研究明確老年T2DM患者的腎臟病變特點。

糖尿病腎病；2型糖尿??；腎活檢；組織病理學

糖尿病(DM)常合并高血壓、結締組織病等其他疾病，尤其在DM病史較短、血糖控制較穩定、無糖尿病視網膜病變(DR)的情況下，2型DM(T2DM)合并非糖尿病腎病(NDRD，包括單純NDRD和DN合并NDRD)在T2DM患者中也占有不小比例。T2DM合并腎臟疾病的研究有大量的文獻報道〔1～3〕，但對于老年T2DM患者單純DN、NDRD及DN+NDRD的臨床特點及病理類型情況鮮有提及。

1 資料與方法

1.1 對象 2000年1月至2015年12月吉林大學第二醫院腎病內科收治住院的T2DM患者行腎穿刺活檢且證實伴有腎臟疾病患者273例，其中男172例，女101例。根據年齡分為老年組(60～79歲)70例，非老年組(23～59歲)203例；根據病理分型分為3個亞組：DN亞組、NDRD亞組及DN+NDRD 亞組。

1.2 方法 查閱所有患者的病歷資料，收集并記錄患者的性別、年齡、DM病史、胰島素治療情況、DR、腎病綜合征發生率、腎衰竭發生率、體重指數(BMI)、24 h 尿蛋白定量( 24 h-UP)、蛋白尿、血尿、腎小球濾過率(eGFR ml·min-1·1.73 m-2)、血清白蛋白等指標。

1.3 T2DM診斷標準及腎穿刺活檢指征 T2DM的診斷均符合1997 年美國糖尿病學會(ADA) 的標準〔4〕。腎活檢適應證：(1)不明原因迅速增加的蛋白尿或腎功能急劇下降；(2)持續的腎小球源性血尿；(3)急性腎病綜合征；(4)DR缺失和(或)DM病程相對較短。

1.4 腎臟組織病理學檢查及DN病理診斷標準 腎組織經相應處理后，分別做常規石蠟切片染色(HE、PAS、PASM、MASSON)、免疫熒光染色(IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fib)。電鏡檢查未常規進行。DN病理診斷參照2001年全國腎活檢病理診斷研討會上制定的腎活檢病理診斷標準〔5〕。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 老年組與非老年組T2DM患者腎活檢時臨床及實驗室資料比較 總體上兩組胰島素治療、DR發生率、腎病綜合征發生率、24 h-UP、蛋白尿發生率、血尿發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。老年組DM病史、腎衰竭發生率明顯高于非老年組，BMI、eGFR、血清白蛋白明顯低于非老年組(均P<0.05)；老年組與非老年組的DN亞組比較，老年組腎衰竭發生率明顯高于非老年組，BMI、24 h-UP明顯低于非老年組(均P<0.05)，其余指標未見明顯差異(P>0.05)；老年組與非老年組NDRD亞組比較，腎衰竭發生率明顯高于非老年組，BMI、eGFR明顯低于非老年組(均P<0.05)，其余指標無統計學差異(P>0.05)；老年組與非老年組DN+NDRD亞組比較，老年組24 h-UP明顯高于非老年組，血清白蛋白明顯低于非老年組(均P<0.05)，其余指標無統計學差異(P>0.05)。老年組內各亞組比較：DN與NDRD比較各個指標差異均無統計學意義(P>0.05)；DN+NDRD組24 h-UP、BMI明顯高于DN組,24 h-UP、DM病史明顯高于NDRD組。非老年組內各亞組比較：DN組DM病程、24 h-UP明顯高于NDRD組，BMI、eGFR明顯低于NDRD組；DN+NDRD組24 h-UP、血清白蛋白明顯高于DN組和NDRD組。見表1。

2.2 老年組與非老年組T2DM腎活檢病理類型分布 總體上，以膜性腎病最為多見，其次為IgA腎病、高血壓性腎小動脈硬化。老年組中，以膜性腎病最為多見，其次是IgA腎病、高血壓性腎小動脈硬化。老年組NDRD亞組中，以膜性腎病最多見，IgA腎病次之；DN+NDRD亞組中，以高血壓性腎小動脈硬化最為多見，膜性腎病次之。非老年組中，同樣以膜性腎病所占比例最大，其次是IgA腎病、高血壓性腎小動脈硬化。非老年組NDRD亞組，以膜性腎病占比例最大，其次是IgA腎病、系膜增生性腎小球腎炎、高血壓性腎小動脈硬化；DN+NDRD亞組中高血壓性腎小動脈硬化所占比例最大。見表2。

表1 老年組與非老年組T2DM腎活檢患者臨床及實驗室資料比較±s)

與非老年組比較:1)P<0.05；與非老年組DN亞組比較：2)P<0.05；與非老年組NDRD亞組比較：3)P<0.05；與非老年組DN+NDRD亞組比較：4)P<0.05；老年組各亞組比較，與DN+NDRD比較：5)P<0.05；非老年組各亞組比較，與NDRD組比較：6)P<0.05；與DN+NDRD組比較：7)P<0.05

表2 老年組與非老年組T2DM腎活檢病理類型分布〔n(%)〕

3 討 論

隨著人口老齡化趨勢的不斷發展，老年DM患者發病率不斷增加。以往對T2DM合并腎臟疾病的研究有報道〔6〕，但對于老年與非老年患者的臨床及病理特點進行對比研究并不多見。本研究273例T2DM中NDRD和DN+NDRD發病率與文獻報道〔7〕一致?？傮w上老年組的DM病史、腎衰竭發生率明顯高于非老年組，而BMI、eGFR、血清白蛋白明顯低于非老年組，與有關報道〔8〕基本一致，這可能與老年患者病程較長、體質差、基礎疾病較多、更容易引起靶器官損害有關。本研究結果提示臨床上遇到老年腎病綜合征患者應盡早行腎活檢以確定病理分型。另外，本研究與有關報道〔9，10〕顯示的NDRD的DM病史比DN和DN+NDRD短，且NDRD病人的蛋白尿和腎病綜合征發生率較其他病理類型低的結論基本相符。本研究與有關報道〔11〕一致，在老年組的DN+NDRD亞組、非老年組的DN+NDRD亞組中，高血壓腎小動脈硬化是最常見的病理類型。而這些與東南亞的研究結果不同，東南亞NDRD最常見的病理類型是IgA腎病(高達65%)，在美國、新西蘭、克羅地亞FSGS是最常見的病理類型，在印度、臺灣和馬來西亞急性間質性腎炎是普遍的病理類型〔9〕。為了提高老年T2DM患者腎臟的存活率和減少慢性腎臟病的發病率，還需要大量的、多中心的、隨機的前瞻性研究來證實老年T2DM的自然變化規律。

1 董哲毅，邱 強，陳香美.糖尿病合并腎臟損害患者腎活檢的臨床意義[J].中華腎病研究電子雜志，2015；4(2)：32-6.

2 隋燕霞，解立怡，趙東利.2型糖尿病合并腎損害177例臨床病理分析〔J〕.診斷病理學雜志，2015；22(7)：385-9.

3 李 易，操 軒，胡亞琳，等.糖尿病腎病合并非糖尿病腎病的臨床病理分析〔J〕.現代生物醫學進展，2015；15(21)：4157-9.

4 American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus〔J〕.Diabetes Care，2012;35(1):564-71.

5 潘文波，田向輝，吳淋淋，等.疑似合并非糖尿病腎病的2型糖尿病臨床及病理分析〔J〕.中國實驗診斷學，2013；17(9)：1704-5.

6 崔麗娟，周 盈，吳淋淋，等.中老年2型糖尿病伴腎損傷患者的臨床及病理特征〔J〕.中國老年學雜志，2014；34(21)：6047-48.

7 Soleymanian T，Hamid G，Arefi M，etal.Non-diabetic renal disease with or without diabetic nephropathy in type 2 diabetes：clinical predictors and outcome〔J〕.Ren Fail，2015；37(4)：572-5.

8 Sharma SG，Bomback AS，Radhakrishnan J，etal.The modern spectrum of renal biopsy findings in patients with diabetes〔J〕.Clin J Am Soc Nephrol，2013；8(10)：1718-24.

9 Prakash J，Gupta T，Prakash S，etal.Non-diabetic renal disease in type 2 diabetes mellitus：study of renal-retinal relationship〔J〕.Indian J Nephrol，2015；25(4)：222-8.

10 Zwi LJ，Yiu TS，Marshall MR，etal.Non-diabetic renal diseases in a multi-ethnic New Zealand cohort with type 2 diabetes mellitus：clinical and histopathological features〔J〕.Pathology，2014；46(5)：424-32.

11 Horvatic I，Tisljar M，Kacinari P，etal.Non-diabetic renal disease in Croatian patients with type 2 diabetes mellitus〔J〕.Diabetes Res Clin Pract，2014；104(3)：443-50.

〔2016-12-21修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

吉林省科技廳國際合作資助項目(No.20140414030GH)

孫廣東(1972-)，男，副教授，碩士生導師，主要從事腎小球疾病及血液凈化研究。

劉 瀟(1993-)，男，在讀碩士，主要從事腎小球疾病及血液凈化研究。

R587.2

A

1005-9202(2017)08-1900-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.033