胺碘酮聯合螺內酯在持續性心房顫動轉復后維持竇性心律中的作用

段文濤 史 東 王新奪 張朝霞 張 峰

(泰達國際心血管病醫院內四科，天津 300450)

胺碘酮聯合螺內酯在持續性心房顫動轉復后維持竇性心律中的作用

段文濤 史 東 王新奪 張朝霞 張 峰

(泰達國際心血管病醫院內四科，天津 300450)

目的 探究胺碘酮聯合螺內酯對持續性心房顫動轉復后維持竇性心律的作用。方法 持續性心房顫動患者80例，隨機分為觀察組與對照組各40例。對照組單純使用胺碘酮治療，觀察組在對照組的基礎上聯合使用螺內酯，隨訪12個月，記錄患者治療前后心房內徑、血壓，根據是否復發等判斷用藥效果，比較兩組治療后1、6、12個月竇性心律維持率。結果 隨訪12個月后觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。兩組治療前左房內徑、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)差異無統計學意義(P>0.05)，治療后左房內徑、SBP、DBP均有所降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。治療6、12個月后觀察組竇性心律維持率顯著高于對照組(P<0.05)。所有患者在治療過程中未出現不良反應。結論 胺碘酮聯合螺內酯可有效維持持續性房顫轉復后的竇性心律，療效突出，安全性較好。

胺碘酮；螺內酯；持續性房顫；竇性心律

持續性房顫對心臟病患者危害較大，不僅降低心功能還會誘發心力衰竭，增加動脈血栓的發生率〔1〕。臨床多采用藥物或電療恢復患者竇性心律，但復律后患者極易再次復發。針對房顫后竇性心律的維持是目前臨床治療的主要問題之一〔2〕。胺碘酮是目前公認的維持竇性心律藥物，但臨床治療發現單用此藥物仍有較高的復發率。螺內酯為醛固醇受體拮抗劑，醛固醇具有加速器官纖維化尤其是心肌細胞纖維化的作用，而螺內酯與醛固酮的結構相似，可與醛固酮受體相結合，阻止醛固酮受體復合物生成，有學者建議將螺內酯應用到臨床治療中〔3〕，但目前有關這方面的研究較少。本文旨在探討在單純使用胺碘酮的基礎上聯合應用螺內酯對持續性心房顫動轉復后維持竇性心律的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取泰達國際心血管疾醫院2015年1月至2016年1月收治的持續性心房顫動患者80例。診斷標準依據美國紐約心臟病學會(NYHA)1928年標準〔4〕。入選標準：房顫發作時合并胸悶、心悸者；持續性房顫2～6個月；左心房直徑<45 mm。排除甲狀腺功能亢進、心力衰竭、風濕性心臟瓣膜病、電解質紊亂、胺碘酮過敏者。隨機分為觀察組與對照組，觀察組40例，男21例，女19例，年齡49～64歲，平均(56.24±3.32)歲，病程1～9年，平均(5.21±3.23)年；對照組40例，男20例，女20例，年齡48～63歲，平均(55.18±3.41)歲，病程1～10年，平均(5.77±3.01)年。兩組基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。此次試驗經患者及其家屬同意并簽署自愿同意書。

1.2 方法 所有患者均在藥物或電療恢復竇性心律后使用藥物維持。對照組單純使用胺碘酮(杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司，國藥準字H19993254)治療，口服，0.2 g/次，3次/d，1 w后2次/d，第3周開始1次/d，2～3個月后根據病情減少用藥次數，減少2～3次后開始按最后用藥頻率長期用藥；觀察組在對照組的基礎上使用螺內酯(杭州民生藥業集團有限公司，國藥準字33020070)進行竇性心律的維持，口服，40 mg/次，1次/d。所有患者均進行常規治療，在藥物維持期間如出現胸悶氣短等副反應時立即停止用藥，每月檢查患者血鉀，采用心電圖檢測患者的心功能,心臟彩超儀(Philips5500)檢測左房內徑，采用標準的水銀柱血壓計測定其右前臂的收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。記錄患者房顫次數，患者出院后對其進行為期12個月的隨訪。

1.3 療效評判標準 根據患者臨床表現，將治療效果分為3個等級〔5〕。顯效:隨訪期間患者未出現房顫；有效：隨訪12個月之內，患者的病情偶有復發，但經過治療后病情再未復發；無效：隨訪期間患者房顫經常復發?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組治療效果比較 12個月后對照組總有效率(52.50%，其中顯效13例，有效8例，無效19例)顯著低于觀察組(85.00%，其中顯效32例，有效2例，無效6例)(P<0.05)。

2.2 兩組治療后左房內徑、血壓變化情況比較 兩組治療前左房內徑、SBP、DBP比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后均有所降低且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后臨床體征比較±s,n=40)

與對照組比較：1)P<0.05；與治療前比較：2)P<0.05

2.3 兩組治療后1、6、12個月竇性心律維持率比較 治療1個月觀察組與對照組竇性心律維持率〔38例(95.00%)、36例(90.00%)〕差異無統計學意義(P>0.05)，治療6、12個月觀察組〔32例(80.00%)、34例(85.00%)〕高于對照組〔22例(55.00%)、21例(52.50%)，χ2=5.698，6.765；P=0.017，0.009〕。

2.4 不良反應 所有患者血鉀濃度在用藥后4個月內略有上升，但未出現高血鉀患者，所有患者均未出現胸悶、心悸、神經系統病變、尖端扭轉型室性心動過速等不良反應。

3 討 論

房顫發作的顯著特征是左心房有效不應期縮短，同時出現左心房直徑增大，在此基礎上心臟會發生電重構與結構重構，心臟出現重構后會導致折返子波的形成。研究表明，心房越大，折返子波越多，當折返子波≥5個時，極易發生房顫，具體癥狀多為細顫〔6〕。近幾年深入研究發現，在心臟重構變化中結構重構的影響要遠高于電重構,而目前臨床用藥Ⅲ類抗心律失常藥多為控制電重構〔7〕，針對結構重構的藥物研究不多。結構重構中最突出的特征是心房間質纖維化,Ito等〔8〕研究發現，醛固酮會促進器官纖維化的進程，可能與心房間質纖維化的變化機制有關。醛固醇對其作用機制主要有激發心血管周圍的炎癥反應，使血管出現氧化應激反應，促進纖維化形成〔9〕；作用于血管緊張素Ⅱ，導致血壓上升〔10〕；作用于通過絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)和鹽皮質激素受體，促進心肌細胞結締組織生長因子(CTGF)的表達，從而加速心肌纖維化的形成；還可調節心肌細胞成纖維細胞內皮素受體的表達水平，促進其分泌；醛固酮可通過JAK2通路上調酪氨酸激酶的表達水平，酪氨酸激酶的配體(如EGF)可在心肌細胞外與受體引發構象變化。

Cadrin-Tourigny等〔11〕研究證明，胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥可有效抑制電重構，延長有效不應期并控制病灶擴張，清除折返子波。Ullal等〔12〕研究，螺內酯為醛固酮受體拮抗劑，參與醛固酮反應通路，在血管緊張素Ⅱ通路的反應上具有拮抗作用，同時螺內酯還能減弱胞外基質蛋白的表達水平和抑制血管緊張素Ⅱ特定tRNA的表達。Zhang等〔13〕研究表明，螺內酯還對左心室的結構重構有很好的改善作用，臨床使用螺內酯的患者其左心室直徑均有所降低。本試驗結果提示在維持房顫轉復后的竇性心率上，不僅要根據電重構治療用藥，還要考慮到結構重構的抑制與改善，螺內酯聯合胺碘酮臨床療效較為突出，時間越長療效越突出。另外本研究證明螺內酯聯合胺碘酮可有效改善左心室的結構重構，并促進心功能恢復，與以往研究結果一致〔14〕。胺碘酮治療房顫的作用機制：(1)避免竇房結發生自律效應，增強藥物刺激時的應激反應；(2)非競爭性，對α和β腎上腺產生競爭抑制作用；(3)減慢竇房、房內和結區的傳導作用(心律快時表現更明顯)；(4)不改變室內的傳導作用；(5)可延長不應期，對心房、結區以及心室具有興奮作用；(6)減慢房室旁路的傳導并延長其不應期。螺內酯治療房顫的作用機制：(1)醛固酮競爭拮抗劑，在心肌細胞處與醛固酮競爭抑制MAPK和鹽皮質激素受體生成，從而抑制CTGF的表達，減緩心肌纖維化的形成；(2)調節心肌細胞成纖維細胞內皮素受體的表達水平，抑制其分泌；(3)與醛固酮在JAK2通路上形成競爭關系，降低氨酸激酶的表達水平，酪氨酸激酶的配體(如EGF)可在心肌細胞外與受體引發構象變化，從而阻止心臟出現結構重組。本次試驗未出現不良反應，所有患者血鉀濃度在用藥后4個月內略有上升但未出現高血鉀患者，分析原因:一是在選擇患者時剔除了對藥物過敏者;二是此次研究例數較少，不易遇到特例情況。

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12 Ullal AJ,Than CT,Fan J,etal.Amiodarone and risk of death in contemporary patients with atrial fibrillation:findings from the retrospective evaluation and assessment of therapies in AF study〔J〕.Am Heart J,2015;170(5):1033-41.

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〔2016-12-16修回〕

(編輯 滕欣航)

張 峰(1969-)，男，博士，主任醫師，主要從事冠心病、心律失常的基礎研究及臨床診治研究。

段文濤(1983-)，男，碩士，主治醫師，主要從事冠心病、心房顫動的基礎及臨床研究。

R54

A

1005-9202(2017)08-1924-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.044