早期腸內營養支持對老年急性腦梗死患者臨床結局的影響

汪效松 陳興泳 張 旭 雷惠新 何瑩超

(福建醫科大學省立臨床醫學院 福建省立醫院神經內科，福建 福州 350001)

早期腸內營養支持對老年急性腦梗死患者臨床結局的影響

汪效松 陳興泳 張 旭 雷惠新 何瑩超

(福建醫科大學省立臨床醫學院 福建省立醫院神經內科，福建 福州 350001)

目的 探討早期腸內營養支持對急性老年腦梗死(ACI)患者臨床結局的影響。方法 將135例老年ACI患者隨機分為腸內營養混懸液(佳維體)營養支持組70例和對照組65例，在常規治療的基礎上，分別給予腸內佳維體營養液及勻漿膳鼻飼。比較兩組肺部感染、消化道出血、電解質失衡、低白蛋白血癥并發癥發生率及死亡率；并進行美國國立衛生院腦卒中量表(NIHSS)評分，檢測治療前后血生化、血常規。結果 治療后營養支持組較對照組感染、消化道出血、低白蛋白血癥、電解質紊亂等并發癥發生率及死亡率明顯降低(P<0.05)，第21天兩組NIHSS評分均有改善，但營養支持組較對照組改善更為明顯(P<0.05)。結論 早期佳維體腸內營養支持比勻漿腸內營養能更好地改善老年ACI患者的營養狀況，減少患者并發癥的出現，改善預后。

腸內營養；腸內營養混懸液(佳維體);腦梗死；預后

老年急性腦梗死(ACI)患者常有吞咽困難、意識障礙，易發生營養不良。許多循證醫學研究證據已證實營養不良與腦卒中的不良結局顯著相關〔1,2〕。本文采用隨機對照的臨床研究方式，通過觀察早期腸內營養混懸液(佳維體)腸內營養和勻漿營養在老年ACI患者中的應用，探討不同營養素配比對老年ACI患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年5 月至2013 年10 月福建省立醫院神經內科收治的老年ACI患者135例。納入標準：①符合1995 年全國腦血管病學術會議修訂的腦梗死診斷標準，并經頭顱MRI+DWI影像證實；②年齡>60歲，病程<72 h，出現吞咽困難和(或)意識障礙癥狀；③吞咽功能評估，洼田飲水試驗≥3 級；④排除合并血液系統疾病、內分泌和代謝疾病、嚴重心、肝、腎臟疾病、惡性腫瘤患者。將135例患者隨機分為營養支持組和對照組。①營養支持組70例，男37 例，女33 例;年齡60～85〔平均(67.3±7.2)〕歲，美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分為(9.57±2.38)分。②對照組65例，男35例，女30例;年齡61～83〔平均(66.4 ±6.3)〕歲，NIHSS評分為(9.40±3.55)分。兩組病人在年齡、性別、治療前NIHSS評分均無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 營養支持方法 兩組ACI患者治療原則相同，抗血小板聚集、抗凝、調脂、改善腦循環、營養神經為主，輔以脫水降顱壓等對癥支持治療。兩組患者入院48 h 內置鼻胃管，開始鼻飼飲食。①營養支持組：選用美國雅培公司生產的腸內營養混懸液佳維體，每1 000 ml佳維體混懸液含熱量約1 050.0 kCal，其中蛋白質15.2%，脂肪29.3%，碳水化合物55.5%。每隔4 h 1次；每次50～100 ml/次,經鼻飼管緩慢注入胃內,若無明顯反流、腹瀉、腹脹等不良反應，逐漸加量至150～200 ml/次。 第1天用量為500 ml；以后每天增加500 ml直至達到全量(每天20～30 ml/kg)。每4 h 喂食前回抽測胃內殘余量并觀察胃內容物顏色，定時用溫開水沖管。②對照組：基本飲食內容為福建省立醫院營養室配置的包括米湯、牛奶、豆漿、肉湯、雞蛋、蔬菜等混制而成的勻漿膳，每1 000 ml勻漿膳含熱量約1 000.0 kCal，其中蛋白質21%，脂肪32%，碳水化合物47%。輸注方法：每4 h 1 次，開始每次50～100 ml，逐漸增加至每次150～200 ml，經鼻胃飼管緩慢注入。每4 h喂食前回抽測胃內殘余量并觀察胃內容物顏色，定時用溫開水沖管。

1.2.2 血液檢測指標評價 入院時,抽取靜脈血檢測白蛋白(ALB)、電解質、血常規，并對患者進行NIHSS評分。3 w后，復檢患者血常規、電解質、 ALB、NIHSS。所有病人的NIHSS由同一名神經內科醫師完成。

1.2.3 并發癥評價 觀察患者住院肺部感染發生率，其評價標準：入院48 h 后出現咳嗽、咳痰、發熱、胸痛、胸悶等癥狀；出現肺實變和(或)肺部啰音；胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液為住院肺部感染患者。 觀察消化道出血發生率，評價標準：全部病人入院后48 h內置鼻胃管，每4 h 抽取胃液觀察并每日查潛血試驗。上消化道出血的診斷標準： 嘔血或黑便；胃管中抽出咖啡樣胃液，胃液潛血試驗陽性。以血檢發現電解質紊亂(高鈉、低鈉血癥，高鉀、低鉀血癥)為電解質失衡。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 血液檢測指標 治療前，兩組病人的血紅蛋白(Hb)、ALB、NIHSS均無顯著差異(P>0.05)。治療3 w后，對照組病人Hb 較入院時下降(P<0.05)，而營養支持組病人Hb治療前后變化不明顯，但兩組間差異顯著(P<0.05)。兩組ALB 治療后均有下降,但以對照組為明顯(P<0.05)。治療后，兩組NIHSS評分皆有不同程度地減少，以營養支持組減少更為明顯；兩組間NIHSS評分之間有明顯差異(P<0.05)，見表1。

2.2 并發癥的發生率 肺部感染營養支持組7例(10.00%)，對照組13例(20.00%)；電解質失衡營養支持組6例(8.579 0%)，對照組11例(16.92%)；消化道出血營養支持組3例(4.299 0%)，對照組8例(12.31%)；營養支持組患者無死亡(0.00%)，對照組死亡3例(4.62%)。營養支持組與對照組比較,肺部感染、電解質失衡、消化道出血、死亡發生率均明顯降低(P<0.05)。

表1 兩組治療前后Hb、ALB及NIHSS評分比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療前比較：2)P<0.05

3 討 論

老年ACI患者的營養障礙問題普遍存在，其主要原因〔3〕：①腦梗死后意識障礙或吞咽困難，造成進食困難;②腦梗死時機體處于高分解狀態;③腦梗死導致胃腸動力學紊亂，消化吸收能力下降;④老年人常合并各種慢性病，易導致營養不良。國外研究亦證實腦梗死患者合并營養不良是導致不良結局的獨立危險因素〔2,4，5〕。本研究發現在營養支持和糾正貧血方面佳維體優于對照組，神經功能改善程度優于對照組，且對防治老年人腦梗死后并發癥有良好的作用。

佳維體在傳統的完整、均衡配方基礎上，特別添加了Nutraflora-FOS、中鏈脂肪酸(MCT)和L-肉堿，其配方為等滲，不含乳糖，增加了患者的胃腸適應性，利于老年ACI管飼患者的恢復。Nutraflora-FOS能促進腸道益生菌生長、降低結腸pH值、抑制艱難梭菌生長，同時具有刺激腸道免疫功能，減少感染性腹瀉發生的作用〔6〕。中鏈脂肪酸易于消化、吸收，對脂肪吸收不良者尤其有益〔7,8〕。L-肉堿能幫助脂肪進入線粒體代謝產生能量，提高身體對脂肪的利用能力。此外，L-肉堿缺乏可導致患者對重組人紅細胞生成素(rhEPO)抵抗增加〔9,10〕，從而引起貧血。現在愈來愈多的臨床醫師開始了解和認識營養支持。腸內營養應用于ACI的目的已不僅是提供營養，而是希望達到藥物治療的作用，所提供的營養物質也不再強調單純機體熱量需要，而是要求能滿足蛋白質、維生素、微量元素的代謝需要〔11,12〕。本研究證實，佳維體是一個優勢組合的腸內營養劑，能增加機體對腸內營養的適應性，對于老年ACI管飼患者是適宜的選擇，可減少老年ACI患者并發癥的出現，并改善預后。

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3 沈 鉞,張艷秋,孟慶艷.急性腦卒中合并吞咽困難患者腸內營養支持治療的臨床研究〔J〕.中華護理雜志,2009;44(9):802-4.

4 Paquereau J,Allart E,Romon M,etal.The long-term nutritional status in stroke patients and its predictive factors〔J〕.Stroke Cerebrovasc Dis,2014;23(6):1628-33.

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7 Sekine S,Terada S,Aoyama T.Medium-chain triacylglycerol suppresses the decrease of plasma albumin level through the insulin-Akt-mTOR pathway in the livers of malnourished rats〔J〕.Nutr Sci Vitaminol(Tokyo),2013;59(2):123-8.

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9 Kitamura Y,Satoh K,Satoh T,etal.Effect of L-carnitine on erythroid colony formation in mouse bone marrow cells〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2005;20(5):981-4.

10 Calò LA,Davis PA,Pagnin E,etal.Carnitine-mediated improved response to erythropoietin involves induction of haem oxygenase-1:studies in humans and in an animal model〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2008;23(3):890-5.

11 Wirth R,Smoliner C,J?ger M,etal.Guideline clinical nutrition in patients with stroke〔J〕.Exp Transl Stroke Med,2013;5(1):14.

12 Esper DH,Coplin WM,Carhuapoma JR.Energy expenditure in patients with nontraumatic intracranial hemorrhage〔J〕.Parenter Enteral Nutr,2006;30(2):71-5.

〔2015-12-27修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

福建省科技基金資助項目(No.2001Z158)；福建省衛生廳人才培養基金(No.閩衛人函〔2010〕57號)

汪效松(1972-)，男，主任醫師，醫學碩士，主要從事腦血管病及神經變性病研究。

R743.32

A

1005-9202(2017)08-1928-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.046