早期目標導向型鎮靜改善老年肺炎機械通氣患者腸內營養耐受性的效果

馬葉萍 嚴一核 周 蕾 應利君

(紹興市人民醫院重癥醫學科，浙江 紹興 312000)

早期目標導向型鎮靜改善老年肺炎機械通氣患者腸內營養耐受性的效果

馬葉萍 嚴一核 周 蕾 應利君

(紹興市人民醫院重癥醫學科，浙江 紹興 312000)

目的 探究早期目標導向型鎮靜(EGDS)在改善機械通氣老年肺炎患者腸內營養耐受性的臨床效果。方法 68例重癥監護室(ICU)接受機械通氣治療的肺炎患者按入院先后分為EGDS組(38例)和對照組(30例)。對照組實行標準化鎮靜策略，EGDS組實行EGDS策略進行鎮靜。停藥后就兩組呼吸及循環參數進行比較，同時對比兩組腸內營養開始時間、營養目標達標時間及其機械通氣時間，并就各項并發癥發生情況進行比較。結果 用藥期間，兩組平均動脈壓(MBP)、呼吸頻率(RR)、動脈氧分壓(PaO2)無顯著差異(P>0.05)，兩組心率(HR)存在顯著差異(P<0.05)。EGDS組機械通氣時間、腸內營養開始時間和營養目標達標時間均顯著低于對照組(P<0.05)。腸內營養并發癥方面，EGDS組胃潴留、嘔吐、反流誤吸發生率均顯著低于對照組(P<0.05)。結論 EGDS的應用避免了對機械通氣肺炎患者的過度鎮靜，對腸胃功能起到一定的保護作用，使其腸內營養耐受性得到顯著提升。

早期目標導向型鎮靜；機械通氣肺炎；腸內營養耐受性

接受機械通氣治療的肺炎患者往往會受到較強的應急刺激，為了緩解患者病痛、焦慮狀態，降低疾病應激，減少不必要的機體代謝和氧氣損耗〔1，2〕，保護其臟器功能，通常在機械通氣期間同時給予鎮靜治療。然而過度的鎮靜治療往往會延長患者的拔管時間，其抑制循環、減弱胃腸蠕動的作用機制對患者造成不良影響〔3，4〕，降低患者對腸內營養支持的耐受性。本文旨在探究早期目標導向型鎮靜(EGDS)治療在改善機械通氣肺炎患者腸內營養耐受性上的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月至2016年3月我院重癥監護室(ICU)進行機械通氣治療的老年肺炎患者68例，均血流動力學比較穩定，無機械通氣治療、腸內營養支持禁忌證，并無中途放棄治療者，排除合并有燒傷、肝腎衰竭、嚴重心腦血管疾病、精神疾病及胃腸道功能衰竭的患者。該研究經我院倫理委員會審核批準，所有患者或家屬知情同意。按入院先后順序分為EGDS組(38例)和對照組(30例)，其中EGDS組中男23例，女15例，年齡66～78歲，平均(66.62±5.58)歲；對照組男18例，女12例，年齡67～76歲，平均(68.29±8.16)歲。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 鎮靜方法 對照組實行標準化鎮靜策略，使用丙泊酚進行鎮靜，使用劑量在0.3～4.5 mg·kg-1·h-1，若單一使用最大劑量丙泊酚依舊不能給患者帶來舒適，在上述基礎上加入咪達唑侖，使用劑量0.08～0.10 mg·kg-1·h-1。對于需要鎮痛的患者選用芬太尼或嗎啡進行鎮痛。EGDS組以右美托咪定為基礎，實行EGDS，以1 μg·kg-1·h-1的速度持續泵入45～60 min后在0～1.5 μg·kg-1·h-1間調節，淺鎮靜目標維持Richmond躁動-鎮靜(RASS)評分-2至1分，若單一采用右美托咪定后不能達到理想鎮靜效果，則在此基礎上加用丙泊酚，泵入劑量為10～70 mg/h，維持劑量最少保持在10～30 mg/h，最大劑量可增加至150 mg/h。對于需要鎮疼痛的患者選用芬太尼或嗎啡進行鎮痛。

1.3 腸內營養支持 兩組機械通氣治療開始后根據病情需要有針對性地通過鼻胃管給予腸內營養支持治療，做好抗感染、糾正電解質紊亂、胃腸減壓等常規護理工作，依照相關臨床標準為患者制定熱量供給標準(25～30 kCal·kg-1·d-1)，腸內營養液為腸內營養混懸液〔百普力，批準文號：國藥準字H20010285，生產企業：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，規格：500 ml〕，采用營養泵持續滴注營養液，注輸以濃度由低到高、容量由少到多、速度由緩到快為原則，營養液溫度保持在38℃～40℃之間，注輸速度由初始的20～30 ml/h，逐漸增加至40～60 ml/h，最大速度控制在100～125 ml/h。

1.4 觀察指標 用藥期間對平均動脈壓(MBP)、呼吸頻率(RR)、動脈氧分壓(PaO2)、心率(HR)等循環及呼吸參數進行對比，比較腸內營養開始時間、營養目標達標時間(以開始機械通氣算起)及機械通氣時間，并就營養支持期間出現的各項并發癥情況進行記錄。

1.5 統計學分析 使用SPSS19.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 用藥期間兩組循環及呼吸參數變化 用藥期間，兩組MBP、RR、PaO2無顯著差異(P>0.05)，而兩組HR差異顯著(P<0.01)。見表1。

表1 用藥期間兩組循環及呼吸參數比較±s)

2.2 兩組腸內營養開始時間、營養目標達標時間及機械通氣時間 EGDS組腸內營養開始時間、營養目標達標時間及機械通氣時間均明顯低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組腸內營養開始時間、營養目標達標時間及 機械通氣時間比較±s)

2.3 營養支持期間兩組各種并發癥發生情況 在實行腸內營養支持期間，觀察在胃腸道、呼吸道等并發癥，EGDS組胃潴留、嘔吐、反流誤吸發生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 營養支持期間兩組各種并發癥發生率比較〔n(%)〕

3 討 論

重癥肺炎患者在接受機械通氣治療期間，鎮靜治療是必不可少的，有效的鎮靜治療能夠保證患者有足夠的睡眠并有效減輕病痛〔5〕，減少不必要的傷痛刺激和焦慮的發生，同時在一定程度上也能夠起到消除不良記憶的作用，以充分保證機械通氣和其他生命支持治療的有效性和安全性〔6〕。以往標準化的鎮靜策略以丙泊酚為基礎鎮靜藥物，丙泊酚作為一種快速、短效的靜脈麻醉藥物，具有麻醉誘導快速、蘇醒較快且恢復較快等特點，普遍應用于臨床誘導和麻醉維持。然而由于丙泊酚的作用時間和蘇醒時間均比較快〔7〕，在臨床應用期間時常會出現淺度鎮靜和深度鎮靜不斷交替的狀況，并不適用于長時間鎮靜。而丙泊酚往往會對患者的循環進行抑制，再加上以往的標準化鎮靜策略以深度鎮靜為主，在短時間內使患者處于深度昏迷狀態以增加其舒適性〔8〕，而過度鎮靜往往會延長患者的拔管時間，對其循環及胃腸功能都造成不良影響，不僅增加了患者呼吸機相關性肺炎、胃腸道不良反應等并發癥的發生率，同時也給患者的腸內營養支持造成不良影響。

EGDS〔9〕以右美托咪定為基礎鎮靜藥物，該鎮靜藥物作為一種新型的α2受體激動劑，具備鎮靜鎮痛的功效，在一定程度上能夠延緩HR，并不會對患者的循環、呼吸產生抑制，是一種可喚醒的鎮靜劑〔10,11〕。右美托咪定主要作用于藍斑核，產生一種接近自然睡眠狀態的鎮靜效果，區別于以往標準化鎮靜策略的長時間深度睡眠〔12〕，而長時間的淺鎮靜狀態能夠在一定程度上降低患者對呼吸機的依賴性，降低諸如譫妄的發生，降低機械通氣時間和相關不良事件的發生率。

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2 康 凱,孫 彤,陳 明.地佐辛聯合咪達唑侖持續泵注在ICU機械通氣中的鎮靜效果〔J〕.廣東醫學,2015;36(21):3296-8.

3 李淑媛,蓋 鑫,張 建,等.ICU機械通氣患者呼吸機相關性肺炎危險因素與干預措施〔J〕.中華醫院感染學雜志,2016;26(1):76-8.

4 Shehabi Y,Bellomo R,Reade MC,etal.Early goal-directed sedation versus standard sedation in mechanically ventilated critically ill patients: a pilot study〔J〕.Crit Care Med,2013;41(8):1983-91.

5 張 赤,王焱林,杜朝暉,等.ICU機械通氣慢性阻塞性肺疾病患者不同鎮靜鎮痛方式的臨床研究〔J〕.武漢大學學報(醫學版),2016;37(2):322-6.

6 王舜堯,祝利華.右美托咪定和咪達唑侖復合芬太尼對ICU術后機械通氣患者鎮靜的影響〔J〕.實用藥物與臨床,2014;17(3):308-10.

7 許 濤,楊 濤,曹好好，等.咪達唑侖或丙泊酚聯用右美托咪啶對顱腦創傷患者鎮靜作用的比較〔J〕.中國醫院藥學雜志,2015;35(4):326-9.

8 姜 山,徐 俊,吳映輝,等.右美托咪定用于小兒機械通氣鎮靜30例〔J〕.醫藥導報,2014;33(6):758-60.

9 郜 楊,康 凱,于凱江.右美托咪定應用于ICU機械通氣患者的安全性〔J〕.中國老年學雜志,2014;34(19):5565-6.

10 Acosta-Escribano J,Almanza López S,Plumed Martín L,etal.The metoclopramide effect on enteral nutrition tolerance and mechanical ventilationassociated pneumonia in neuro critically ill patients〔J〕.Nutr Hosp,2014;29(6):1345-51.

11 胡子龍,張志成,李大偉，等.右美托咪定聯合丙泊酚在機械通氣患者中的應用〔J〕.解放軍醫學雜志,2015;40(6):479-83.

12 Shukla U,Prabhakar T,Malhotra K,etal.Dexmedetomidine versus midazolam as adjuvants to intrathecal bupivacaine:a clinical comparison〔J〕.J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2016;32(2):214-9.

13 胡子龍,張志成,李大偉,等.右美托咪定聯合丙泊酚在機械通氣患者中的應用〔J〕.解放軍醫學雜志,2015;40(6):479-83.

14 朱 妍,伍力學,林兆奮.右美托咪啶在不同年齡機械通氣患者鎮靜中的應用效果〔J〕.解放軍醫學雜志,2015;40(9):758-62.

15 田勇剛,喬魯軍,宋秀梅.右美托咪定對重癥監護病房機械通氣患者的臨床療效〔J〕.中國臨床藥理學雜志,2015;31(21):2096-8.

〔2016-03-17修回〕

(編輯 王一涵)

浙江省醫藥衛生科技計劃(No.2016KYB308)

馬葉萍(1981-)，女，碩士，主要從事重癥醫學研究。

R473.6；R452

A

1005-9202(2017)08-1948-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.055