老年人工全髖關節置換術與全膝關節置換術后隱性失血的相關機制及輸血策略

夏克明 朱偉民 楊 鵬 楊 斌

(貴州省骨科醫院，貴州 貴陽 550002)

·外科與麻醉·

老年人工全髖關節置換術與全膝關節置換術后隱性失血的相關機制及輸血策略

夏克明 朱偉民 楊 鵬 楊 斌

(貴州省骨科醫院，貴州 貴陽 550002)

目的 探討人工全髖關節置換術(THA)、人工全膝關節置換術(TKA)后老年患者隱性失血的相關機制及輸血策略。方法 首診、單側髖(膝)關節置換老年患者182例，術后1 d內補液量低于2 000 ml；86例實施THA，96例實施TKA，依據術前體質量進行Gross 方程計算圍術期失血量，重點觀察顯性與隱性失血情況，探討隱性失血機制，制定相應的輸血策略。結果 ①圍術期實際失血總量，THA組(1 462.5±215.6)ml，TKA組(1 455.8±241.8)ml；②隱性失血量，THA組(482.3±42.7)ml，TKA組(732.5±152.3)ml；③隱性失血占實際失血總比，THA組占31.5%，THA組占51.2%，兩組隱性失血情況差異有統計學意義(P<0.05)；④TKA組采取引流血液回輸處理患者25例隱性失血占實際失血總比47.6%，TKA組內未采取引流血液回輸處理的71例隱性失血占實際失血總比58.3%，引流血液回輸處理患者與未采取引流血液回輸處理患者在實際的紅細胞丟失量差異有統計學意義(P<0.05)，二者間隱性失血量差異無統計學意義，證實引流血液回輸處理對隱性失血影響較低；組間不同情況下血紅蛋白(Hb)指標波動無統計學差異(P>0.05)；⑤同組內肥胖病患與非肥胖病患隱性失血量并無明顯差異(P>0.05)。結論 TKA患者在圍術期隱性失血率較高于THA，因此在TKA或THA術中需及時對骨質殘留物進行全面細致清除，密切監測患者Hb變化；制定相應的輸血策略，保證充足的血液預存準備，確保患者血循環恢復，減少貧血風險。

隱性失血；全髖關節置換術；全膝關節置換術；輸血策略

全髖關節置換術(THA)與全膝關節置換術(TKA)尤為適用膝、髖骨損傷老年患者〔1〕，但是此類患者手術后期多伴有貧血癥狀；老年患者貧血可造成創口部位血運循環低下致切口難以愈合，帶來感染，并造成功能恢復遲緩，嚴重可形成組織衰竭，誘發器官損傷致休克〔2〕。目前常規手術出血情況的統計主要依據患者術中出血量與后期引流量總和為觀察標準，但是有學者研究發現〔3〕，TKA手術需應用止血帶技術進行圍術期防出血，由此在圍術期出血計量較低，術后失血量計算中卻發現失血總量嚴重超過認知常識的評估量，同時在引流過程中患者自身血紅蛋白的異常變化也與引流實際流量消耗嚴重不符；表明TKA手術可導致患者大量的隱性失血，引起患者圍術期恢復質量下降〔4〕。本文分析TKA、THA手術老年患者術后隱性失血的相關機制及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 貴州省骨科醫院2013年5月至2015年5月首診、單側髖(膝)關節置換老年患者182例，年齡60～79歲，平均(71.38±2.08)歲；男78例，女104例；術后1 d內補液量低于2 000 ml；血壓穩定；未采取貯存式和稀釋式自體回輸血液。均符合THA術或TKA手術適應證；患者本人及家屬知情同意。排除高血壓、糖尿病；合并心、肝、腎功能障礙或類風濕關節炎患者；合并慢性感染者；年齡≥80歲；伴有凝血功能異常者。86例實施THA為THA組，年齡62～79歲，平均(71.81±2.56)歲；男36例，女50例，其中32例肥胖患者，手術假體材料：LINK、施樂輝、Zimmer；96例實施TKA為TKA組，年齡60～78歲，平均(71.35±2.17)歲，男42例，女54例；其中39例肥胖患者，手術假體材料：LINK、施樂輝；手術醫師均由同一組擔任，最大程度降低操作因素影響出血計量異常。僅TKA組25例采取引流血液回輸處理，并利用氣囊止血帶止血。

1.2 觀察指標 患者術前及術后第2天行血常規檢測，計量紅細胞比容變化，測量患者體重、體質指數(BMI)；利用液體稱量法評估術中失血量，記錄術后6 h內創口引流量，評估術后顯性失血量。監測各種生命體征，觀察是否有缺氧相關癥狀。

1.3 隱性失血量計算 依據Gross 方程式〔5〕，理論失血總量-顯性失血量+引流回血量=實際隱性失血計量。理論失血總量指標可根據PBV×(術前紅細胞比容-術后紅細胞比容)。PBV計算公式：BV=k1×身高(m)+k2×體重(kg)+k3。男性 k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組顯性和隱性失血情況 見表1。兩組隱性失血情況差異顯著(P<0.001)。兩組術前、術后血紅蛋白(Hb)、實際失血總量無顯著差異(P>0.05)。

2.2 TKA組引流血液回輸處理后失血情況 TKA組引流血液回輸患者與未行引流血液回輸患者實際失血總量差異顯著(P<0.05)，但二者間隱性失血量并無明顯差異(P>0.05)；而患者隱性失血/實際失血總比差異顯著(P<0.001)。亞組間Hb無顯著差異(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組肥胖與非肥胖患者隱性失血狀況 同組內肥胖與非肥胖病患隱性失血量無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表1 兩組顯性和隱性失血情況對比±s)

表2 TKA組患者行(或未行)血液回輸失血情況對比±s)

表3 兩組肥胖與非肥胖患者隱性失血狀況±s,ml)

3 討 論

老年患者在開展TKA中因氣囊止血帶的應用有效控制術中出血，由此有效控制患者后期異體輸血量；不過仍舊有大部分患者術后發生貧血現象，推導論證得出這類病患術后伴有大量隱性失血跡象〔6〕。學者〔7，8〕通過論證分析認為，TKA后過量隱性失血可能與機體結構位置、結構不同相關；其患者在術中操作形成截骨面積較大，骨下血液滲透到關節間隙增多等因素相關；另外患者在TKA所實施止血帶易造成血流再灌注損傷，增加隱性失血風險。

Nadler等〔9〕提出了術后溶血學說概念，而徐未民等〔10〕重點觀察患者血液回輸過程中紅細胞變化發現，當患者血液回輸未采取洗滌可誘發溶血現象，這一變化雖說無法形成蛋白血尿，不過溶血可阻礙血液流通效率，減少Hb增量效果。徐海永等〔11〕通過圍術期病例觀察發現，隱性失血主因血液滲入組織間隙，于關節腔內形成積聚，引起Hb含量縮減，無法有效參與血流循環。隱性失血也與患者自身年齡相關，在臨床中關節置換術多為老年人，自身機體因年齡退行性病變造成心血管代償功能低下，當組織遭受創口大量失血無法形成毛細血管應激擴展，造成組織間隙多余血液無法自行回流至血循環，形成血運功能低下誘發隱性失血〔12，13〕。年齡越大，隱性失血量越大。

臨床中對于關節置換手術的實際操作中，普遍對隱性失血現象關注力度不足，特別在TKA中，對失血特征認識不完全，片面認為術中良好的止血帶完成止血即可保證患者失血量的控制；不過在手術治療中常發生術后Hb異常降低且大量紅細胞輸注無法糾正情況。對此國內學者建議在患者進行關節置換手術前可采取自體血預存、術中或術后引流血回輸等方式來降低或避免異體輸血；不過這類防治措施仍舊無法避免患者術后異體血液的輸注〔14〕。徐浩等〔15〕研究證實，當患者關節置換術中采取未洗滌引流血液回輸，易形成紅細胞變形現象，造成在紅細胞的回輸質量及數目與理論輸注指標差異性巨大，由此造成引流血回輸后貧血狀態改善不佳。開展THA或TKA中，需及時對骨質殘留物進行全面細致清除，密切監測患者Hb指標變化；監測生命體征，如患者生命體征正常，無任何缺氧相關癥狀，不必輸注異體血；當患者出現心率增快、血壓下降、呼吸急促、心跳快速無力、全身皮膚、嘴唇、指甲發紺等相關缺氧癥狀時，應引起高度重視，并給予及時有效的異體血輸注。當然應盡量選擇自體血液回輸，保證充足的血液預存準備，確保患者血循環恢復，增強術后初期功能恢復鍛煉，減少貧血帶來的風險。

1 覃 健，余存泰，徐中和，等.全髖關節及全膝關節置換術后隱性失血的臨床影響〔J〕.中華骨科雜志，2006；26(5)：323-6.

2 袁 磊，包倪榮，趙建寧，等.同一患者分期行關節置換圍置換期失血的比較〔J〕.中國組織工程研究，2014；18(48)：7732-8.

3 袁 磊，郭 亭，趙建寧，等.膝關節置換術后對隱性失血的認識〔J〕.醫學研究生學報，2014；27(10)：1103-6.

4 肖 鵬，吳學建，劉宏建，等.人工關節置換術后隱性失血的相關分析〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復，2008；12(4)：635-8.

5 Gross JB.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution〔J〕.Anesthesiology，1983；16(58)：277-80.

6 李少斐，郭 亭，趙建寧，等.圍髖關節置換期隱性失血相關危險因素及預后〔J〕.中國組織工程研究，2014；18(13)：2006-11.

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8 Ward CF，Meathe EA，Benumof JL，etal.A computer nomogram for blood loss replacement〔J〕.Anesthesiology，1980；19(53)：126-8.

9 Nadler SB，Hidalgo JU，Bloch T.Prediction of blood volume in nor-mal human adults〔J〕.Surgery，1962；11(57)：224-32.

10 徐未民，李永剛.全膝關節置換術后隱性失血的研究現狀〔J〕.東南大學學報(醫學版)，2016；35(1)：116-20.

11 徐海永，張 明，方懷璽，等.初次全髖關節置換后的隱性失血影響因素分析〔J〕.中國組織工程研究，2015；19(13)：1974-8.

12 叢 宇，曾曉峰，包倪榮，等.人工關節置換術后隱性失血的影響因素及相關機制〔J〕.醫學研究生學報，2011；24(6)：611-4.

13 Newman JH，Bowers M，Murphy J.The clinical advantages of autolo-gous transfusion：a randomized，controlled study after knee replace-ment〔J〕.J Bone Joint Surg(Br)，1997；21(79)：630-2.

14 高玉鐳，李佩佳，田 敏，等.人工全膝關節置換術隱性失血的發生機制及影響因素分析〔J〕.中國矯形外科雜志，2012；20(3)：209-12.

15 徐 浩，郭璀璀，王英振，等.全膝關節置換術圍手術期隱性失血的危險因素研究〔J〕.中華關節外科雜志(電子版)，2013；7(3)：341-5.

〔2015-06-17修回〕

(編輯 苑云杰)

夏克明(1965-)，男，副主任技師，主要從事臨床輸血技術及輸血管理研究。

R29

A

1005-9202(2017)08-1954-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.058