輕比重不同濃度羅哌卡因單側腰-硬聯合麻醉對高齡髖關節置換術患者鎮痛效果及血流動力學的影響

王曉軍

(宜賓市第一人民醫院麻醉科，四川 宜賓 644000)

輕比重不同濃度羅哌卡因單側腰-硬聯合麻醉對高齡髖關節置換術患者鎮痛效果及血流動力學的影響

王曉軍

(宜賓市第一人民醫院麻醉科，四川 宜賓 644000)

目的 探討輕比重不同濃度羅哌卡因單側腰-硬聯合麻醉對高齡髖關節置換術患者鎮痛效果及血流動力學的影響。方法 擇期行單側髖關節置換術患者106例隨機單盲取法分為A、B、C 3組，A組35例給予輕比重0.2%羅哌卡因，B組35例給予輕比重0.3%羅哌卡因，C組36例給予輕比重0.5%羅哌卡因；均進行腰-硬聯合麻醉，觀察入室時(T0)、穿刺前(T1)、切開皮膚時間(T2)、T2后15 min(T3)、T2后30 min(T4)、縫合完成時(T5)各時間點血流動力學指標脈壓差(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)及血氧飽和度(SpO2)變化。同時觀察術中不良反應、感覺及運動阻滯見效、恢復時間、阻滯12、24、48、72 h 4個時間點視覺模擬評分法(VAS)評定鎮痛效果。結果 A組T1～T5各時間點MAP、HR、RR均顯著低于同組T0(P<0.05)，B組T1～T5時間點MAP、HR、RR低于同組T1及A組同指標同時間點(P<0.05)，C組T1～T5時間點MAP、HR、RR顯著低于同組T1及A、B組同指標同時間點(P<0.05)，3組不同時間點SpO2差異無統計學意義(P>0.05)。B、C組被動運動及主動運動VAS評分顯著低于A組(P<0.05)，B、C組同指標VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。B、C組運動阻滯見效時間顯著低于A組(P<0.05)，感覺及運動恢復時間均顯著高于A組(P<0.05)，C組不良反應總發生率(41.66%)明顯高于B組(17.14%)、A組(8.57%)(P<0.05)，A組與B組總發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論 輕比重0.3%羅哌卡因單側腰-硬聯合麻醉可滿足高齡髖關節置換術要求，鎮痛效果完善，對血流動力學影響小，不良反應少。

輕比重；羅哌卡因；腰-硬聯合麻醉；髖關節置換術；鎮痛；血流動力學

髖關節置換術是骨科治療股骨頸骨折、股骨頭無菌性壞死等常用重要治療方法，具有成功率高、并發癥少見等優點，但創傷巨大，術后易引發劇烈疼痛〔1〕。目前，國內外尚無統一鎮痛策略，臨床多給予椎管內麻醉、坐骨神經阻滯、腰叢阻滯、腰骶叢神經阻滯等方法應對，但均存在一定弊端，如麻醉平面、深度不易掌握，血流動力學影響等，如何降低術后疼痛，促進患者早期功能鍛煉，已成為各學者關注問題之一〔2〕。腰-硬聯合麻醉是臨床常用麻醉方案，老年患者多因骨質疏松、外傷等引發，機體各臟器功能衰退、麻醉藥物耐受度差，不同麻醉藥物均可影響患者圍術期血流動力學，增加圍術期風險。如術后伴發嚴重疼痛，機體應激反應等造成嚴重影響，長期臥床甚至導致老年性肺炎等并發癥發生，危及患者生命健康〔3〕。羅哌卡因已成為公認的麻醉時間長、對心血管及神經不良反應低下的局麻藥物，腰-硬聯合麻醉時，可產生運動感覺分離效應，避免藥物本身收縮血管作用，抵消其對血壓的影響〔4〕。不同濃度羅哌卡因是否會對高齡患者鎮痛效果及血流動力學造成影響，相關報道較少，且意見均不統一〔5，6〕，均具有鎮痛效果完善，麻醉時間合理、血流動力學穩定及不良反應少等優點。本文研究三種不同濃度羅哌卡因單側腰-硬聯合麻醉對高齡髖關節置換術鎮痛效果及血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2015年1月至2016年12月擇期行單側髖關節置換術患者106例，納入標準：①影像學檢查及臨床指征符合相關診斷標準；②無手術禁忌證；③年齡>65歲；④美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤患者及家屬知情同意，本院醫學倫理委員會批準進行。排除標準：①伴有嚴重慢性基礎疾病，對本手術不耐受患者；②伴有嚴重心腦血管疾病；③患有精神系統疾病或溝通困難患者；④不能配合完成椎管內麻醉患者。隨機單盲取法分為A、B、C 3組，A組35例，男23例，女12例，年齡65～79歲，平均(76.89±8.14)歲，體重指數18～27〔平均(20.85±2.34)〕kg/m2，ASA分級Ⅰ級15例，Ⅱ級20例；合并高血壓11例，糖尿病3例，冠心病2例，慢性支氣管炎1例；B組35例，男22例，女13例，年齡65～80歲，平均(76.78±8.22)歲，體重指數18～26〔平均(20.93±2.42)〕kg/m2，ASA分級Ⅰ級14例，Ⅱ級21例；合并高血壓10例，糖尿病4例，冠心病1例，慢性支氣管炎2例；C組36例，男24例，女12例，年齡65～80歲，平均(76.851±8.54)歲，體重指數18～27〔平均(20.67±2.53)〕kg/m2，ASA分級Ⅰ級16例，Ⅱ級20例；合并高血壓12例，糖尿病3例，冠心病3例，慢性支氣管炎2例。3組年齡、性別、體重指數、ASA分級差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后均給予常規靜脈通道建立、生命體征監測，同時給予吸氧、補液等。就緒后，患者取健側側臥位，常規消毒L3～4間隙穿刺區，取一次性穿刺針以此間隙穿刺，向上刺入有落空感并見腦脊液流出即表示進入蛛網膜下腔穿刺成功。A組取0.2%輕比重羅哌卡因液、B組取0.3%輕比重羅哌卡因液、C組取0.5%輕比重羅哌卡因液，均為3 ml以0.2 ml/s注入，推注完畢后撤出穿刺針并置入硬膜外導管備用。使麻醉平面控制在T8～T10，麻醉生效后即可開展手術。術中鎮痛效果不滿意者，可追加0.2%輕比重羅哌卡因至手術完成；如發生血壓不穩定、心律失常等，給予相應對癥治療。為預防術中惡心、嘔吐等可給予托烷司瓊2 mg，所有患者術中全程不應用其他鎮痛、鎮靜藥物，以避免影響研究結果。

1.3 觀察指標 詳細記錄所有患者入室時(T0)、穿刺前(T1)、切開皮膚時間(T2)、T2后15 min(T3)、T2后30 min(T4)、縫合完成時(T5)各時間點脈壓差(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)及血氧飽和度(SpO2)。同時記錄手術時間、感覺、運動阻滯見效時間及感覺、運動恢復時間。于阻滯12、24、48、72 h 4個時間點行術后鎮痛效果評定，并記錄術中及阻滯72 h內不良反應發生情況。

1.4 評定標準鎮痛效果 評定分為被動及主動運動，均參照視覺模擬評分法(VAS)進行。被動運動為醫師握患者下肢，使下肢抬高15°，主動運動為令患者自行抬高下肢15°，自行做髖關節外展45°，10分為疼痛嚴重，無法完成主動或被動運動，0分為無疼痛，可順利完成主動及被動運動〔7〕。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 血流動力學指標比較 A組T2～T5時間點MAP、HR、RR與同組T0時間點差異均具有統計學意義(P<0.05)，B組T1～T5時間點MAP、HR、RR與同組T0時間點差異均具有統計學意義(P<0.05)，T1～T5時間點MAP、HR、RR與A組差異具有統計學意義(P<0.05)，C組T1～T5時間點MAP、HR、RR與同組T0時間點差異均具有統計學意義(P<0.05)，T1～T5時間點MAP、HR、RR與A、B組同時間點差異具有統計學意義(P<0.05)。3組不同時間點SpO2差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組不同時間點血流動力學指標比較±s)

與A組同期對比：1)P<0.05；與B組同期對比：2)P<0.05；與同組T0對比：3)P<0.05；下表同

2.2 阻滯后不同時間點鎮痛效果比較 B、C組被動運動及主動運動VAS評分與A組差異均具有統計學意義(P<0.05)，B組被動運動及主動運動VAS評分與C組差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組阻滯后不同時間點VAS評分對比(分，±s)

2.3 感覺與運動指標見效及恢復時間比較 3組手術時間、感覺阻滯見效時間差異無統計學意義(P>0.05)，B、C組運動阻滯見效時間、感覺及運動恢復時間與A組差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組感覺及運動指標見效及恢復時間對比±s)

2.4 不良反應比較 3組均有不良反應發生，A組與B組不良反應總發生率差異無統計學意義(P>0.05)，C組與A、B組不良反應總發生率差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組不良反應發生率對比(n)

3 討 論

研究顯示〔8〕，全球每年約(180～200)萬人群接受人工關節置換術，其中以髖關節置換術為主。髖關節置換術為大型手術，涉及神經面廣，如股神經髖關節支、股外側皮神經、臀下神經前支、臀上神經、閉孔神經等，隨手術入路、切口長度等有所改變〔9，10〕。但無論哪種入路，急性疼痛均是本手術最大并發癥〔11〕。麻醉是有效控制術中急性疼痛的方法，但不同麻醉方式、麻醉藥物用量均可影響鎮痛效果，甚至導致血流動力學不穩定，增加手術治療風險，影響手術治療效果等。隨著年齡增高，機體各臟器均出現不同程度衰退，神經反應能力也有所下降，且多合并慢性基礎疾病，對外界環境、藥物等敏感度下降，部分麻醉藥物可蓄積，增加對血流動力學影響，增加不良反應等，嚴重增加術中風險〔12〕。腰-硬聯合麻醉是目前最常用麻醉方式，具有麻醉起效快、鎮痛效果良好、阻滯完善、麻醉藥物用量少、不良反應相對較少、對血流動力學影響小等特點，且可根據麻醉效果隨時追加麻醉藥物，延長麻醉時間，調節麻醉平面，利于手術順利完成〔13〕。研究顯示〔14〕，不同麻醉藥物濃度、比重對患者血流動力學具有一定影響，重比重易對血流動力學造成影響，且重比重液加入葡萄糖注射液，對糖尿病患者血糖水平具有一定影響。

羅哌卡因為臨床常用新型酰胺類局麻藥物，具有起效迅速，麻醉效果完善及對心血管、神經系統毒性小等特點。臨床常用濃度為0.2%～0.75%，何種濃度更適合髖關節置換術，相關文獻報道不一〔15～17〕，可能與人群選擇有關。文獻顯示〔18〕，髖關節置換術對肌肉順馳度要求不高，也不會對血流動力學產生太大影響。本研究結果顯示，隨羅哌卡因濃度不同，血流動力學指標水平呈階梯樣改變，與蔡增華等〔19〕報道相符。原因如下：①高齡患者代謝能力低下。隨著濃度增加，超出局部藥物代謝能力，產生一定蓄積，延長感覺及運動阻滯時間。②感覺神經阻滯時間相當，運動阻滯見效時間隨濃度增加而縮短。相關文獻顯示〔20〕，羅哌卡因對運動神經阻滯作用較差，也證明本結果可靠性?？赡芤驗楦杏X神經為受體神經元，腰-硬聯合麻醉藥物可直接接觸，不傳入中樞神經系統即可發揮作用。運動神經直接受中樞神經系統支配，雖藥物直接接觸傳出神經纖維，但受中樞神經系統及內分泌系統影響，仍會對運動神經產生一定興奮，但藥物達到神經根部或少量到達脊神經才可發揮抑制作用。③應激反應。羅哌卡因具有一定抑制應激反應作用，可阻滯傷害性刺激上傳，降低或避免炎性因子、應激因子等產生，減少運動神經刺激。④單側腰-硬聯合麻醉只對患側神經發揮作用，可減少麻醉藥物用量，降低藥物本身對血流動力學影響。

本研究可見羅哌卡因鎮痛具有一定閾值，當達到閾值后，鎮痛效果不會增加，會增加不良反應，與相關報道相符〔15～19〕。輕比重0.3%羅哌卡因行單側腰-硬聯合麻醉對髖關節置換術效果最佳，雖然對血流動力學有一定影響，但影響偏小，可達到滿意鎮痛效果，保證手術順利完成，且不增加不良反應。本研究不足為研究例數偏少，有可能患者心理因素影響血流動力學，其次未對患者應激因子等進行分析。

1 Hofstad JK，Winther SB，Rian T，etal.Perioperative local infiltration anesthesia with ropivacaine has no effect on postoperative pain after total hip arthroplasty〔J〕.Acta Orthop，2015；22(9)：1-5.

2 王 寧，李 民，耿 姣，等.應用自動間斷沖擊量給藥方式進行連續髂筋膜間隙阻滯的臨床研究〔J〕.中華醫學雜志，2016;96(22)：1750-4.

3 Kremers HM，Larson DR，Crowson CS，etal.Prevalence of total hip and knee replacement in the united states〔J〕.J Bone Joint Surg，2015;97(17)：1386-97.

4 劉 罡，張 鵬，孫 振，等.右美托咪定并低濃度羅哌卡因在腹腔鏡結直腸癌根治術腹橫肌平面阻滯術后鎮痛的應用〔J〕.浙江臨床醫學，2016;18(8)：1524-6.

5 Gill AM，Scott NB，Abbas M.Ropivacaine plasma levels following local infiltration analgesia for primary total hip arthroplasty〔J〕.Anaesthesia，2014；69(4)：368-73.

6 Ben&se IT，Pedersen EM，Haroutounian S，etal.The suprasacral parallel shift VS lumbar plexus blockade with ultrasound guidance in healthy volunteers a randomised controlled trial〔J〕.Anaesthesia，2014；69(11)：1227-40.

7 雷光磊，吳文知，李培玉，等.經超聲引導連續髂筋膜間隙阻滯用于高齡患者全髖關節置換術后鎮痛的效果觀察〔J〕.實用醫院臨床雜志，2016；13(2)：114-7.

8 Chong EW，Wang Y，Robman LD，etal.Age related macular degeneration and total hip replacement due to osteoarthritis or fracture：melbourne collaborative cohort study〔J〕.PLoS One，2015；10(9)：e0137322.

9 劉 沖，王志學，董 龍，等.靜脈輔助右美托咪定復合瑞芬太尼對腰叢-坐骨神經阻滯老年髖關節置換患者術中循環呼吸與鎮靜的影響〔J〕.中國老年學雜志，2016；36(23)：5928-31.

10 李 繼，柯希建，劉 勇，等.腰叢聯合第一骶后孔阻滯在老年患者髖關節置換術中的臨床應用〔J〕.中華醫學雜志，2016；96(43)：3470-3.

11 Demirel I，Ozer AB，Duzgol O，etal.Comparison of unilateral spinal anesthesia and L(1)paravertebral block combined with psoas compartment and sciatic nerve block in patients to undergo partial hip prosthesis〔J〕.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014；18(7)：1067-72.

12 翟文雯，王雪冬，李 民，等.相同劑量不同濃度羅哌卡因行肌間溝臂叢阻滯對膈肌功能的影響〔J〕.中華醫學雜志，2016；96(28)：2229-33.

13 安玉明.靜脈麻醉和腰-硬膜外麻醉對髖關節置換術患者血流動力學和血液流變學指標的影響〔J〕.微循環學雜志，2016；26(4)：53-7.

14 高 琿，楊 慧.小劑量輕比重羅哌卡因單側蛛網膜下腔阻滯麻醉在高齡患者單側下肢手術中的應用〔J〕.河北醫學，2014；20(1)：164-6.

15 Den Hartog YM，Mathijssen NM，van Dasselaar NT，etal.No effect of the infiltration of local anaesthetic for total hip arthroplasty using an anterior approach：arandomised placebo controlled trial〔J〕.Bone Joint J，2015；97(6)：734-40.

16 Wilson SH，Auroux AS，Eloy JD，etal.Ropivacaine 0.1% versus 0.2% for continuous lumbar plexus nerve block infusions following total hip arthroplasty：a randomized，double blinded study〔J〕.Pain Med，2014；15(3)：465-72.

17 Wylde V，Lenguerrand E，Gooberman-Hill R，etal.Effect of local anaesthetic infiltration on chronic postsurgical pain after total hip and knee replacement：the APEX randomised controlled trials〔J〕.Pain，2015；156(6)：1161-70.

18 Pandazi A，Kanellopoulos I，Kalimeris K，etal.Periarticular infiltration for pain relief after total hip arthroplasty：a comparison with epidural and PCA analgesia〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2013；133(11)：1607-12.

19 蔡增華，張在旺，王 琪，等.不同濃度羅哌卡因椎管阻滯聯合喉罩通氣對乳腺癌根治術患者血流動力學的影響〔J〕.解放軍醫藥雜志，2015；27(7)：78-80，84.

20 董嬌嬌，趙施施，林勝仙，等.年齡因素對患者腰叢聯合坐骨神經阻滯時羅哌卡因藥代動力學的影響〔J〕.中華麻醉學雜志，2016；36(7)：839-42.

〔2016-12-17修回〕

(編輯 苑云杰)

王曉軍(1964-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事臨床麻醉研究。

R687.4

A

1005-9202(2017)08-1970-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.066