膝關節鏡術后關節腔注射不同濃度右美托咪定復合羅哌卡因的鎮痛效果

崔吉正 馮繼英 張小寶 朱 品 雷 玲 徐德明 章云海 耿祝生 趙志斌 董躍福

(連云港市第一人民醫院疼痛科，江蘇 連云港 222000)

膝關節鏡術后關節腔注射不同濃度右美托咪定復合羅哌卡因的鎮痛效果

崔吉正 馮繼英1張小寶1朱 品1雷 玲1徐德明1章云海 耿祝生 趙志斌1董躍福2

(連云港市第一人民醫院疼痛科，江蘇 連云港 222000)

目的 觀察關節腔內注射右美托咪定復合羅哌卡因對膝關節鏡術后鎮痛的效果。方法 60例擇期膝關節鏡手術患者隨機分為A、B、C 3組，術畢A組關節腔內注射0.25%羅哌卡因20 ml，B組關節腔內注射0.25%羅哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定20 ml，C組0.25%羅哌卡因+1 μg/kg右美托咪定20 ml，視覺模擬評分(VAS)≥4分時肌注芬太尼鎮痛，鎮痛效果根據VAS、鎮痛持續時間和術后24 h內芬太尼用量評估。結果 術后B、C組VAS及芬太尼用量顯著低于A組，C組VAS及芬太尼用量顯著低于B組(P<0.05)。B、C組術后鎮痛持續時間顯著長于A組，C組術后鎮痛持續時間顯著長于B組(P<0.05)。結論 關節腔內注射右美托咪定可明顯增強羅哌卡因用于膝關節鏡術后鎮痛的效果，且其鎮痛效果呈濃度依賴性。

右美托咪定；羅哌卡因；關節腔；膝關節鏡；術后鎮痛

膝關節鏡手術是目前診治膝關節疾病主要方法之一〔1～5〕，術后存在中-重度疼痛，術后24 h重度疼痛發生率高達76%，術后鎮痛不足影響患者早期功能鍛煉和延遲患者康復。關節腔注射羅哌卡因可提供良好術后早期鎮痛，但持續時間較短〔1〕。關節腔注射1 μg/kg或100 μg右美托咪定可對膝關節鏡術后患者產生良好鎮痛效果〔1～4〕，但其鎮痛的適宜劑量目前仍難以確定。本研究擬評價不同濃度右美托咪定復合羅哌卡因關節腔注射用于膝關節鏡術后鎮痛的效果，為臨床運用右美托咪定關節腔鎮痛的適宜劑量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取連云港市第一人民醫院麻醉科行擇期膝關節鏡手術患者60例，采用簡單隨機數字表法隨機分為A組0.25%羅哌卡因20 ml；B組0.25%羅哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定20 ml；C組0.25%羅哌卡因+1 μg/kg右美托咪定20 ml；每組20例，年齡18～65歲，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，既往無心、肺、肝、腎及腦疾患，妊娠、服用抗高血壓藥物如α-甲基多巴、可樂定、β受體阻斷劑等，24 h內無服用鎮痛藥史。手術種類為關節清理術24例、半月板切除17例，修整成形術12例，游離體取出術7例。本研究已通過本院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。3組年齡、性別構成比、體重及手術時間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 麻醉與鎮痛方法 所有患者入室后常規行心電監護，開放靜脈通道，麻醉誘導給予芬太尼(0.5 mg/支，批號：070904，宜昌人福藥業有限責任公司)2 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫胺(批號：09051713，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.15 mg/kg、丙泊酚(批號：DC612，AstraZeneca公司，意大利)1.5～2 mg/kg后待病人意識消失后置入喉罩，如果插喉罩時病人嗆咳、體動則追加異丙酚0.5～1 mg/kg。術中麻醉維持：持續吸入2%～3%七氟烷，間斷靜注順苯磺酸阿曲庫胺維持麻醉，持續泵入瑞芬太尼(批號：0711014，宜昌人福藥業有限責任公司)0.25～0.5 μg·kg-1·min-1，機控呼吸，維持呼氣末二氧化碳分壓30～40 mmHg。術中根據生命體征調整麻醉深度和瑞芬太尼劑量，手術結束前30 min停止順苯磺酸阿曲庫胺和七氟烷的使用。術畢藥物由手術醫生注入關節腔內，注藥10 min后放松止血帶。試驗藥液由不直接參與手術或麻醉的醫生配制。麻醉醫生、手術醫生、觀察者、病人均不知道每個病人關節腔內的用藥。

1.3 觀察指標 觀察指標均由麻醉恢復室工作人員進行評估，其不知曉分組情況。①鎮痛效果：記錄患者術后1、3、6、12、24 h的視覺模擬評分(VAS)，當患者VAS≥4分時給予肌肉注射芬太尼50 μg鎮痛，記錄患者24 h內芬太尼總用量，同時記錄從關節腔注藥到首次給予芬太尼的時間作為術后鎮痛持續的時間。②不良反應：惡心、嘔吐、低血壓(收縮壓>基礎值的20%)、心動過緩(心率<50次/min)、嗜睡等。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行單因素方差分析，χ2檢驗。

2 結 果

2.1 鎮痛效果 與A組相比，B、C組術后1、3、6 h的 VAS均明顯降低(P<0.05)，術后12及24 h VAS差異無統計學意義(P>0.05)。與B組相比，C組術后1、3、6 h的VAS明顯較低(P<0.05)，術后12及24 h組VAS差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。與A組相比，B、C兩組術后鎮痛持續時間明顯延長(P<0.05)，術后24 h內芬太尼使用量明顯減少(P<0.05)。與B組相比，C組術后鎮痛持續時間明顯延長(P<0.05)，術后24 h內芬太尼使用量明顯減少(P<0.05)，見表3。

2.2 副作用發生率比較 3組副作用發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。3組均未出現嗜睡反應。

表2 術后各時間點3組VAS比較

與A組相比：1)P<0.05，與B組相比：2)P<0.05，下表同

表3 3組術后鎮痛持續時間及24 h內 芬太尼總用量

表4 3組副作用發生率比較(n,n=20)

3 討 論

關節腔內注藥可提供膝關節鏡術后良好的鎮痛〔1～4〕。口服、靜脈、肌注、硬膜外、鞘內、神經叢、關節腔內均可應用右美托咪定鎮痛，其中口服、靜脈、肌注應用雖可提供良好的鎮痛，但有低血壓、心動過緩等血流動力學方面不良反應〔1～4,6～10〕，而關節腔內〔1～4,8～10〕應用右美托咪定在提供良好鎮痛的同時，可明顯減少血流動力學方面不良反應，已逐步廣泛應用于臨床。

本研究表明，關節腔注射羅哌卡因可提供良好術后鎮痛，這與Manuar等〔1〕及Paul等〔2〕研究結果相同。本研究說明關節腔注射右美托咪定復合羅哌卡因鎮痛效果優于羅哌卡因，與Paul等〔2〕及王春光等〔11～13〕研究結果相同。本研究結果說明1 μg/kg右美托咪定鎮痛效果優于0.5 μg/kg，同時表明其鎮痛效果在一定范圍內呈濃度依賴性。Al-Metwalli等〔3〕關節腔注射1 μg/kg右美托咪定術后鎮痛時間為(312.0±120.7)min、Manuar等〔1〕關節腔注射1 μg/kg右美托咪定術后鎮痛時間為(244.09±20.096)min或0.75%羅哌卡因(380.61±22.973)min，姚敏等〔14〕關節腔注射0.7 μg/kg右美托咪定術后鎮痛時間為(198.0±50.5)min，本研究采用關節腔注射1 μg/kg右美托咪定復合0.25%羅哌卡因術后鎮痛持續時間與上述研究相比，其鎮痛持續時間明顯延長，這進一步說明關節腔注射右美托咪定鎮痛效果具有一定濃度依賴性，右美托咪定復合羅哌卡因鎮痛效果優于單獨應用右美托咪定或羅哌卡因；與王春光等〔11～13〕關節腔注射1 μg/kg右美托咪定復合0.25%羅哌卡因鎮痛持續時間(650.4±127.3)min及Paul等〔2〕關節腔注射1 μg/kg右美托咪定復合0.25%羅哌卡因鎮痛持續時間(650.4±156.0)min相比，術后鎮痛持續時間相似，其劑量與本研究相同。本研究說明關節腔注射右美托咪定術后鎮痛效果呈濃度依賴性；與既往多位作者研究〔2,11～13〕相比，雖然術后鎮痛不足時應用的鎮痛藥種類不同，但均說明關節腔應用右美托咪定復合羅哌卡因與單獨應用羅哌卡因相比，能夠減少24 h內術后鎮痛藥的需要量，從而減少鎮痛藥相關不良反應。

1 Manuar MB,Majumdar S,Das A,etal.Pain relief after arthroscopic knee surgery:a comparison of intra-articular ropivacaine,fentanyl and dexmedetomidine:a prospective,double-blinded,randomized controlled study〔J〕.Saudi J Anaesth,2014；8(2):233-7.

2 Paul S,Bhattacharjee DP,Ghosh S,etal.Efficacy of intra-articular dexmedetomidine for postoperative analgesia in arthroscopic knee surgery〔J〕.Ceylon Med J,2010；55(4):111-5.

3 Al-Metwalli RR,Mowafi HA,Ismail SA,etal.Effect of intra-articular dexmedetomidine on postoperative analgesia after arthroscopic knee surgery〔J〕.Br J Anaesth,2008;101(3):395-9.

4 Mohammad A,Masoomeh T,Reza F,etal.Effect of dexmedetomidine on postoperative pain in knee arthroscopic surgery:a randomized controlled clinical trial〔J〕.Arch Bone Joint Surg,2014;2(1):52-6.

5 Rosseland LA，Helgesen KG，Breivik H，etal.Moderate-to-severe pain after knee arthroseopy is relieved by intra-articular saline：a randomized controlled trial〔J〕.Anesth Analg,2004;98(6):1546-51.

6 Dinesh CN,Sai Tej NA,Yatish B,etal.Effects of intravenous dexmedetomidine on hyperbaric bupivacaine spinal anesthesia:a randomized study〔J〕.Saudi J Anaesth,2014;8(2):202-8.

7 Karaaslan D,Peker TT,Alaca A,etal.Comparison of buccal and intramuscular dexmedetomidine premedication for arthroscopic knee surgery〔J〕.J Clin Anesth,2006;18(8):589-93.

8 Saravana Babu M,Verma AK,Agarwal A,etal.A comparative study in the post-operative spine surgeries:epidural ropivacaine with dexmedetomidine and ropivacaine with clonidine for post-operative analgesia〔J〕.Indian J Anaesth,2013;57(4):371-6.

9 Gupta M,Shailaja S,Hegde KS.Comparison of intrathecal dexmedetomidine with buprenorphine as adjuvant to bupivacaine in spinal asnaesthesia〔J〕.J Clin Diagn Res,2014;8(2):114-7.

10 Agarwal S,Aggarwal R,Gupta P.Dexmedetomidine prolongs the effect of bupivacaine in supraclavicular brachial plexus block〔J〕.J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2014;30(1):36-40.

11 王春光,丁彥玲,馬永利,等.右美托咪定用于膝關節鏡術后多模式鎮痛的臨床觀察〔J〕.國際麻醉學與復蘇雜志,2014;35(11):977-80.

12 王春光,彭云水,丁彥玲,等.右美托咪定混合羅哌卡因關節腔注射用于膝關節鏡術后鎮痛的臨床效果〔J〕.中華麻醉學雜志,2014;34(4):409-11.

13 王春光,丁彥玲,賈 軍,等.右美托咪定對羅哌卡因關節腔注射用于膝關節鏡術后鎮痛的影響〔J〕.中國疼痛醫學雜志,2014;20(8):597-9.

14 姚 敏,張兆平，房寧寧,等.關節腔內給予右美托咪定對膝關節鏡術后鎮痛的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志,2012;28(9):896-8.

〔2016-08-19修回〕

(編輯 苑云杰/張 慧)

國家自然科學基金(31670956)；連云港市科技局課題(ZD1501)；連云港市衛計委課題(No.QNI402，201506)；連云港市第一人民醫院青年英才豪森基金項目(No.QN130105)1 連云港市第一人民醫院麻醉科 2 連云港市第一人民醫院關節外科

董躍福(1978-)，男，博士，副主任醫師，碩士生導師，主要從事關節痛研究。

崔吉正(1981-)，男，主治醫師，博士，主要從事急慢性疼痛研究。

R614.24

A

1005-9202(2017)08-1973-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.067