肩關節腔擴張聯合扳動手法治療老年肩周炎的臨床療效

徐 俊 陳立峰 杜 毅 趙麗君 徐君平 馬 銳

(浙江大學校醫院，浙江 杭州 310027)

肩關節腔擴張聯合扳動手法治療老年肩周炎的臨床療效

徐 俊 陳立峰 杜 毅 趙麗君 徐君平 馬 銳

(浙江大學校醫院，浙江 杭州 310027)

目的 觀察肩關節腔擴張聯合扳動手法對老年性肩周炎的臨床療效。方法 采用前瞻性、隨機對照試驗的設計將123例肩周炎患者分為4組：對照組口服塞來昔布膠囊，手法組為扳動手法，注射組為關節腔注射藥物擴張，結合組即手法組和注射組方法的結合。療程均為1個月。使用視覺模擬評分法(VAS)、檢測血清腫瘤壞死因子(TNF)-α水平和Constant Murley肩關節評分系統。結果 治療后1 d、1、2 w，結合組VAS評分明顯低于同期對照組、手法組(P<0.05)；治療后3個月，結合組VAS評分明顯低于同期對照組、手法組、注射組(P<0.05)。治療后3個月，結合組TNF-α水平明顯低于同期對照組、手法組、注射組(P<0.05)。結合組總愈顯率(77.4%)高于對照組(26.7%)、手法組(28.1%)、注射組(43.3%)，而結合組復發率(9.7%)低于對照組(43.3%)、手法組(50.0%)、注射組(33.3%，P<0.05)。結論 肩關節腔擴張聯合扳動手法治療老年性肩周炎在緩解疼痛、改善關節活動度及日常生活方面具有優勢。

老年性肩周炎；關節腔注射；扳動手法；中西醫

中老年患者是肩周炎的好發人群。對老年性肩周炎的治療中西醫的方法也是多樣，西醫常用口服非甾體抗感染藥，受老年人機體退化影響，口服用藥不良反應亦多〔1～5〕。中醫藥的手法治療，經濟實惠、副作用小，但受療效可重復性的困擾。中西醫各方法，若單獨使用收效緩慢，患者疼痛雖有改善但遺留功能障礙。本文探討肩關節腔擴張聯合扳動手法治療老年性肩周炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 診斷標準及中醫辨證標準 符合國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》中肩周炎的診斷標準〔6〕，①為中老年人，多繼發于肱二頭肌腱鞘炎或上肢外傷后，病程不短于6個月；②肩部疼痛：開始較輕，以后逐漸加重，晝輕夜重，不能睡于患側，疼痛可向頸、耳、肩胛、前臂和手放射；③肩關節活動受限：以上臂外展、內旋、外旋明顯，嚴重者不能穿衣、梳頭、洗臉等；④體征：肩部腫脹不明顯，肩前、肩后、肩峰下三角肌止點處有壓痛，以結節間溝處為明顯，可見三角肌萎縮，肩關節活動范圍受限，特別是外展、上舉、外旋和內旋；⑤常規X線片無異常發現，后期可見肩峰下見到鈣化陰影。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合上述中西醫標準；②同意治療過程中放棄其他藥物、理療、針灸治療措施，保證依從性良好者；③簽署知情同意書者。排除標準：①有活動性或復發性消化性潰瘍病史或癥狀的患者；②3個月內參加過其他藥物試驗或用過其他對臟器有損害的藥物者；③對同類藥物有過敏史或罹患過敏性疾病或屬過敏體質者；④有肝、腎、血液系統疾病者；⑤有精神、神經系統疾患者；⑥有代償失調的心功能不全及嚴重高血壓者；⑦有糖尿病及其他代謝異常的疾病者；⑧依從性差者。

1.3 一般資料 123例患者均來自2012～2014年浙江大學校醫院疼痛門診，按診療的先后順序隨機分為4組：對照組30例，男13例，女17例；平均年齡(61.6±9.7)歲；平均病程(11.2±3.6)個月；體重指數(BMI)為(24.38±2.67)kg/m2。手法組32例，男13例，女19例；平均年齡(60.5±8.3)歲；平均病程(12.1±4.1)個月；BMI為(24.42±2.63)kg/m2。注射組30例，男12例，女18例；平均年齡(61.5±10.1)歲；平均病程(11.7±4.2)個月；BMI為(24.43±2.72)kg/m2。結合組31例，男13例，女18例；平均年齡(62.3±9.7)歲；平均病程(10.2±3.3)個月；BMI為(24.33±2.74)kg/m2。四組患者性別、年齡、病程和BMI比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.4 治療方法 對照組：口服塞來昔布片(大連輝瑞制藥有限公司生產，200 mg/膠囊 NSAIDs)200 mg/次，2次/d，連續服2 w。手法組：操作者一手握腕或肘關節，一手握住肩部，以肩關節為軸心先使肱骨頭慢慢內外旋轉，再進行以下3個步驟：①前屈、外旋、上舉；②外展、外旋、上舉；③后伸、內旋、摸背，每個步驟各進行30次。注射組：肩關節前路注射透明質酸鈉(昆明貝克諾頓制藥有限公司生產，25 mg)和曲安奈德(上海通用制藥，40 mg)混懸稀釋成0.5%利多卡因液20 ml。關節腔注射1次/w，連續2 w為1個療程。結合組：在同注射組操作的基礎上，讓患者靜置15 min后，進行同手法組的操作。治療期間，四組患者均囑其避免關節負重，指導其在家中功能訓練，如環轉上臂、后伸摸背、爬墻鍛煉等運動，早晚各15 min。

1.5 觀察指標 由專人統一采用視覺模擬評分法(VAS)，采集治療前后不同時期的VAS。同時，采集治療前和治療后3個月空腹靜脈血5 ml，分離血清后-20℃貯存，以酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測血清腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，試劑盒購自博士德生物工程有限公司，操作方法按試劑盒說明書。

1.6 療效評定 在治療后6個月進行療效評定和復發率的調查。評分方法采用Constant Murley肩關節評分系統，這是一個百分制系統，主觀和客觀成分的比例是35/65。其中疼痛15分，日常活動20分，肩關節活動范圍40分，力量測試25分。評價方法采用“尼莫地平評分法”。計算公式為治療前后積分差÷治療前積分×100%，以百分數表示。臨床基本痊愈：≥95%；顯效：≥70%且<95%；有效：≥30%且<70%；無效：<30%。愈顯率=(痊愈+顯效)例數/全部例數×100%；總有效率(痊愈+顯效+有效)例數/全部例數×100%。

1.7 不良反應 根據患者是否出現過敏、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉，并根據其嚴重程度進行分級，1級：安全，無任何不良反應；2級：比較安全，有不良反應，但不需作任何處理可繼續給藥；3級：有中等程度的不良反應，作處理后可繼續給藥；4級：因不良反應中止試驗。

1.8 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行單因素方差分析、Wilcoxon秩和檢驗、t檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 四組患者不同時期疼痛VAS比較 四組患者治療前的疼痛VAS無統計學差異(P>0.05)。對照組在治療后1、2 w與本組治療前比較差異顯著(P<0.05)；手法組、注射組和結合組，治療后1、2 w及3個月與本組治療前比較差異顯著(P<0.05)。治療后1 d、1、2 w結合組評分明顯低于對照組和手法組(P<0.05)；治療后3個月時，結合組患者評分明顯低于其他三組(P<0.05)。見表1。

表1 四組患者不同時期疼痛VAS比較(分，±s)

與本組治療前相比較：1)P<0.05；與結合組相同時期比較：2)P<0.05

2.2 四組患者治療前后TNF-α比較 注射組和結合組在治療后3個月TNF-α水平較其治療前均有明顯下降(P<0.05)。結合組TNF-α的下降優于其他三組(P<0.05)。見表2。

2.3 四組患者治療前后療效及復發率比較 結合組愈顯率高于另三組(P<0.05)，四組總有效率比較無差異(P>0.05)。見表3。結合組治療后6個月復發率(9.7%)低于對照組(43.3%)、手法組(50.0%)及注射組(33.3%，P<0.05)。

表2 四組患者治療前后TNF-α比較

與本組治療前比較：1)P<0.05;與結合組比較：2)P<0.05

表3 四組患者治療后6個月的療效比較〔n(%)〕

與結合組比較：1)P<0.05

2.4 不良反應 治療過程中，手法組和注射組未出現明顯不良反應，對照組有6例出現胃脘部不適及輕度腹瀉，結合組有2例出現胃脘不適，其安全級別均為2級。經對癥處理后均可繼續。

3 討 論

在本院疼痛科門診就診的老年患者，肩周炎主要臨床表現為肩周疼痛、肩關節活動障礙，尤以外展、內旋及后伸功能受限為甚，特別在外展時，典型時有“扛肩”現象。主要的病理表現為廣泛的在肩關節和關節軟組織無菌性炎癥，造成軟組織粘連和肩關節活動受限的，早期的變化發生在肩關節囊，使關節囊壁增厚、部分腔隙閉鎖，然后擴散到關節囊韌帶和軟組織以外〔7〕。現代醫學對肩周炎仍然沒有一個完整的解決方案，目前治療手段分保守治療和手術治療兩種，并以保守治療為主流手段。方法一為口服非甾體類抗炎藥，這也是最常見的方法，其較大的胃腸道反應和心、肝、腎等不良反應日益受到關注和警示〔8〕。方法二為囊性擴張注射，在肩關節內注入生理鹽水，以物理的方式進行關節囊擴張，但在擴張的過程中患者有難以耐受的疼痛，在神經阻滯麻醉下進行是對該方法的改良。方法三是關節內注射皮質類固醇激素，在和康復或安慰劑的比較中，能有效地減輕疼痛，但作用時間并不長久。透明質酸關節囊內注射被認為可以替代使用類固醇以及減少疼痛，具有抗感染作用，能增加關節的運動范圍(ROM)，抑制軟骨組織變性。近期，還有如體外沖擊波療法(ESWT)與射線治療新方法的出現〔9，10〕，新的方法在取得一定療效的同時，同樣也存在缺陷，諸如射線治療的療效尚缺乏大規模臨床試驗，操作往往是依賴于醫療輔助設備，還有不可避免的輻射風險等。

本研究中采用的肩關節腔擴張治療及用藥的選擇，是借鑒上述各成熟方法的優勢。由于受炎癥的影響，會耗盡關節腔內自然滑液，而滑液中的主要成分是糖胺聚糖(透明質酸)，它也是關節軟骨的細胞外基質的主要成分，在關節和軟骨組織保存潤滑起著重要的作用。透明質酸可以改善功能應該和膝關節的運動范圍，疼痛和功能〔11〕。近20年來，透明質酸也開始被運用到肩周炎的治療，外源性透明質酸的注入，增加滑液的流變性能(黏度，彈性，塑性)，增強了自然的滑膜組織產生，抑制疼痛介質(ATP，TNF-α)產生，使關節腔內增加了黏度和彈性，減輕炎癥反應，從而改善關節功能、緩解疼痛表達〔12，13〕。既往研究認為，在肩部粘連性關節囊炎的微創治療中，阿爾治(透明質酸鈉)是安全有效的〔14〕。透明質酸一般需要2 w的時間開始顯示作用，效果維持可以持續數月〔15〕。腎上腺皮質激素(曲安奈德)的使用，可以減輕局部無菌性炎癥，降低毛細血管通透性，抑制炎性滲出、浸潤，防止粘連性關節囊炎的病理進程，促進關節功能的恢復，有利于組織修復和緩解疼痛，起效快但作用維持時間短暫，不超過4 w。因而，本研究中使用的是二者混合注射，錯時發揮藥效。同期，一并注入的還有稀釋的、低濃度的利多卡因液，一方面是通過關節腔內藥物液壓的擴張，分離關節囊內粘連，逐漸擴張已攣縮的關節囊，達到松解及消除無菌性炎癥的目的。另一方面，低濃度局麻藥(0.5%利多卡因液)能夠產生局部麻醉作用，使后期的扳動手法拉伸的疼痛明顯減輕，提高患者耐受性。另外，低濃度的麻醉作用又不能完全阻斷患者的疼痛感受，讓患者在扳動時及時描述即時的感覺，保證了手法操作的安全性。

現代醫學的治療方法，雖能夠改善癥狀、減緩疼痛，但都難以達到完全松解粘連、擴張關節囊的目的。傳統中醫藥在肩周炎治療方面療效顯著，其獨特優勢在國際上也逐漸產生了一定的影響。在祖國醫學中肩周炎屬“肩痹”，“肩凝”范疇，乃因年老體衰，氣血虧虛，筋失濡養，風寒濕外邪侵襲肩部，經脈抅急所致〔16〕。肝腎不足，氣血虧虛，外加風寒濕諸邪乘虛而入，痹阻筋脈而成，故血氣虛虧，血不榮筋為內因，風寒濕侵襲為外因。在《常見病癥中醫辨治》將其分為風寒濕、氣滯血瘀、氣血虧虛濕3型。臨床常見的為氣滯血瘀證，為肩部外傷，或久病入絡，氣血瘀滯于肩部。治療以活血化瘀，消腫止痛為原則。眾醫家對該病以手法治療為主，內服外敷為輔認識是基本一致，手法上所不同的是，有重于分筋撥筋、有重于松解、有重于按壓〔16〕。手法治療在扳動肩關節各個方向的活動中，使前期注入的藥物滲入粘連組織中，加速了病變組織的炎癥吸收，進一步擴張關節囊，恢復關節囊彈性，為肩關節恢復正常生理功能提供了條件。此外，治療后還應指導患者，盡早進行主動功能訓練(例如后伸摸藥、環繞練習、爬墻鍛煉等)，減少再粘連機會，降低復發率，以期達到治愈的目的。

本研究說明肩關節腔擴張治療結合中醫扳動手法，不僅能進一步緩解患者疼痛，而且能夠顯著地提高其ROM。還需說明，在本研究中選用療效觀察指標與國際接軌，便于國內外同行認同。VAS評分是一種簡單實用的疼痛評價量表，能夠準確地表達患者疼痛的感覺。在臨床以疼痛為結局指標的研究中VAS評分被認作是測量疼痛最敏感和可靠的方法〔17〕。 TNF-α是一種多功能細胞因子，疼痛刺激或炎癥可引發多種細胞分泌和炎癥程度密切相關。國際公認的Constant Murley肩關節評分系統是一個簡單的百分制系統，不需要換算，主觀和客觀成分的比例是35/65，可操作性強〔18〕，與VAS評分結合，能更好地量化觀測指標。故我們選用VAS評分和Constant Murley肩關節評分，可以更好更客觀地評價肩周炎治療的臨床療效。

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〔2015-08-14修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

浙江省教育廳科研項目(Y201328900)

徐 俊(1977-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事慢性疼痛的診治研究。

R323.4

A

1005-9202(2017)08-1982-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.071