荷蘭醫療保險制度對我國醫療保險改革與發展的啟示

董宇博+李秉坤

摘要： 本文闡述了荷蘭的醫療保險體系發展歷程、發展現狀以及荷蘭醫療保險鮮明的特點。荷蘭醫療保險其重點突出普通醫療保險的運用，整個國家將普通醫療保險作為主體，屬于社會醫療保險的保險類型卻在“看不見的手”的作用下進行保險市場的自我調節。深究荷蘭醫療保險得知，該結果由其私人保險公司負責社會醫保所致。通過對比荷蘭醫療保險的獨特性質，可以為我國醫療保險的進一步發展提供強有力的政策建議。

Abstract： This paper describes the development history of medical insurance system in Holland， the development status quo and distinctive features. Holland medical insurance focuses on the use of ordinary medical insurance， and the whole country makes the ordinary medical insurance as the main body， which belongs to the social medical insurance types and takes a self-regulation of insurance market in the "invisible hand". It is learned from Holland medical insurance that the result is due to the private insurance company being responsible for social insurance. By comparing the unique nature of Holland medical insurance， it can provide strong policy recommendations for the further development of China's medical insurance.

關鍵詞： 醫療保險；醫保改革；保險市場

Key words： Medical insurance；Health care reform；The insurance market

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2017）15-0017-03

1 國內外研究現狀

我國目前廣泛存在的“看病難看病貴”現象已經成為了國內社會的焦點話題，同時隨著我國人口老齡化的加重，養老保險與醫療保險的雙重壓力下，使得我國政府在財政方面壓力愈顯巨大。本文著重分析荷蘭醫保體制的改革過程，從荷蘭健康保險的特征和經驗來說明怎樣提高我國醫療保險的發展。國外學者對于醫療保險的研究主要集中在分析醫療衛生服務特征和信息不對稱導致的市場失靈現象[1]。因為市場無法自動調節進而引出政府干預的重要性。Feldstein M（2010）對于醫療健康問題都給予了額足夠的關注，他們指出醫療系統自身的缺陷導致了其在社會運行上的不足[2]。Arrow Kenneth J（2010）分析了合作醫療保險系統的運行框架，從供給和需求角度對醫療保險體系進行了說明[3]。Wilson，EA（2011）從家庭生活質量角度說明了醫療保險制度法制化的重要性[4]。

中國學者在借鑒西方學者研究的基礎上，從本國實際出發，對醫療保險進行了深刻的研究與探討。曹佩琪、谷晨（2012）撰文指出中國自 2007 年開展城鎮居民基本醫療保險試點工作以來取得了突破性的進展，但也出現了制度受益低的現象[5]。趙紹陽（2013）著重研究醫療保險對健康的影響，說明了強制醫保下保險人群和無保險人群健康程度的不同，進而證明了保險能促進健康的結論[6]。柏雪（2014）[7]、王東進（2014）[8]都不同程度地說明了我國醫療保險體制構建的障礙以及未來來發展的方向。

2 荷蘭醫療保險系統的發展過程

在中世紀晚期，荷蘭建立了不一樣保險體系，主要是通過工會系統運作模式，該系統中的會員通過繳納費用建立保險基金池，從而支付醫療費用。由于同業工會系統的結束，此模式逐漸消失。隨著工業化進程的發展，19世紀末該模式蔓延到世界范圍。由于荷蘭固有的自由傳統使得政府的干預變得很困難，20世紀政府在社會問題的參與度才逐漸擴大。1913年《疾病法案》的通過標志著醫療保險的基金模式的結束，此法案也有他的缺點，當時只覆蓋因病不能工作而發放的救濟金[9]不能夠覆蓋全部的醫療保險費用。因此在1941年之前，荷蘭居民購買保險依舊采取自愿模式，強制保險系統并未順利展開。

1941年，在德國的占領下，迫于政治壓力的威脅，荷蘭通過了基金法令，實施了強制基金保險體系，以收入為基礎，由雇主和雇員共同承擔。1941-1964年強制保險系統得到了進一步的發展，不僅服務的覆蓋面得到了擴大，還包含了一些沒有被雇傭的人群，但內容上仍然是混亂的。1964年10月荷蘭通過了新的基金法案，該法案在原有雛形上增加了三種保險，包括個人健康保險，強制保險和自愿健康保險。同樣的參與保險制度的品種也和收入有關，是一種可以資助選擇疾病基金的模式。隨后20世紀90年代期間，荷蘭保險制度有了很小微妙的改變，如在保費中引入與工資無關的象征費用。2003年政府動員大會上過半數會員同意建立強制性健康保險的新法案，自此荷蘭醫療保險的改革目標從建立覆蓋全面的醫療保險體系到提供高質量、控制醫療保險費用的新形式。但因為保險方、醫生和企業雇主等各方面的原因，該制度并未正式啟用。終于到2006年1月，法案才得以實施，新法案的建立設立了兩大目標：一是公共目標，即為所有人提供負擔得起的衛生服務；二是私立目標，專門有私立部門運作。同時新法案要求荷蘭的所有居民都要按照要求在私立的保險公司購買基本保險，并且保險公司沒有拒絕任何來投保居民的權利及居民有權利和任何一個私人保險機構簽訂合約。

3 荷蘭醫療保險系統現狀

2006年荷蘭醫療保險體系發生了變動。變動后保險方有法律義務接受所有申請者，政府會盡力幫助有困難的員工。變動的過程中，荷蘭的醫療保險系統造成了以下影響：首先，患者更加自由民主，地位有所改善；其次，改革重新調整了保險提供方和保險方支架的關系；最后，荷蘭的醫保改革主要是針對質量的提高而非成本的降低[10]。

荷蘭健康保險基本服務包括以下幾個方面，第一，降低稅收，讓收入低的公民也有能力購買保險；第二，限制所有人必須投健康保險，違反規定者會有罰款，罰款數額遠遠不止投保金額；第三，保險方有義務接受所有的申請人，沒有拒絕高風險投保人的權利；第四，未成年（18歲以下）可以免費參保。

2006年以后荷蘭醫療保險大致有如下內容：一是所有個體需繳納稅收，稅收被用于風險均等化基金，隨之根據不同風險均等分配；二是由保險方設定象征性的費用征詢，保險人直接將保險費交給保方。象征性費用的存在對居民造成深遠影響，保險制度的改革，高低收入人群的費用問題合理解決。

4 荷蘭醫療保險體系的特點

4.1 公共和私人籌資共存

由上文的分析我們知道，荷蘭64%的人口有至少一種國家級別的保險基金；36%的人口接受私人醫療保險。兩種形式的醫保模式，使得荷蘭醫療保險具有管理型市場競爭的特點，政府運用保險基金系統進行宏觀調控，私人保險公司靠競爭占領市場。

4.2 私人提供的服務占主導地位

荷蘭自發組織衛生保健系統完善，1941年頒布的《醫療保險基本法律》確立了荷蘭健康保障體制。同時，政府對于費用的支出也加強了控制，但是并沒有對保險業和未來保障提供方進行控制，多數的保險公司都是有私人企業構成的；未來保健系統的提供也不是集中的。

4.3 公共限制與風險均等

荷蘭政府定義了“公共限制”這一概念，即保險方必須無條件的接受申請者申請保險，不可以因為保險申請者的身體狀況，風險程度及其他一切原因拒絕投保者的保險。這一規定在一定程度上保障了居民的權利，同時也減少了道德風險的發生。同時將保險費用與收入相掛鉤的舉措也使得高收入人群負擔更多的健康保險費用，而由于不同的風險人群支付的保險費用不同，其風險分布也不均衡。因此荷蘭運用風險均等化來控制保險穩定。

5 荷蘭與中國醫保體系的比較

5.1 荷蘭與我國在醫療制度的差距

在我國，三大保險制度相互依存，相互獨立。由于我國的城鄉二元結構的特性，我國的城市居民可以根據自己戶籍所在的城市有選擇性的參加是否申請健康保險。而農村的勞動力在城市就業的多數是年輕人，在農村留守的參保人員多數都以兒童和老人為主。這種結構不合理，導致的風險差距，使得不同基金池間差距相對較大。2006年前荷蘭的醫療保健體制未發生變化，公立保險和私立保險相互存在。私立保險可以自由的設定保險費用，因此就將低收入和高風險人群所要繳納的保險費用提高，甚至拒絕高風險的投保人。但自2006年改革之后，國家強制私立保險必須無條件接受任何人的投保申請，同時政府對低收入人群進行補貼，同時不同保險方案的問題通過風險均等化基金池進行調節，來促進醫療公平有序進行。

5.2 商業保險機構參與度

2009年到2011年，我國醫改工作主要是整合基礎醫療保障資源，委托具有能力的醫療機構進行醫療保障服務。荷蘭則是自由競爭。

5.3 醫保第三方

我國醫療資源主要都在公立醫院中聚集，醫院與保險機構簽約的限制導致監督并不能完全到位。而荷蘭，保險公司和衛生服務的簽約規定被替代，這就吸引了更多的人，參保公司也有動力做更細致、更全面的衛生服務購買。通過荷蘭的經驗，我國應該在激勵社會成本，打造資本辦醫，打破醫療微商資源壟斷，建立公平合理的競爭機制。

6 提升我國醫療保險水平的建議

6.1 消除制度差距實現風險均等化

從荷蘭的經驗來看，想要實現公平的覆蓋全民的醫療保險制度，就必須在保險方案間進行調整。設定不同方案，對比分析，做到“0”拒絕。不同方案針對不同人群，利用風險均分化的制度，降低風險。同時根據我國的國情，探索建立風險調節機制。

6.2 連接健康保險與私人醫保機構

荷蘭模式最成功的特點在于他的競爭管理模式。在荷蘭的醫療保險體系匯總，存在兩方面的競爭管理，第一方面體現在保險公司在制定不同的保險方案供消費者選擇上，競爭關系保持平衡狀態，在參保人可以自主的做決定，自由地選擇保險方案時，最終剩下的總會是最優秀的保險方案。第二方面，參考人可以選擇不同的機構進行投保，并且，機構沒有權利拒絕參保人的投保。借鑒荷蘭改革經驗，私人保險公司與醫療保險可以相互融合，但政府要做好信息透明與公開及監管工作。

6.3 制約和監督有待加強

從荷蘭的醫改經驗可以看出，通過激勵社會獨立資本辦醫，破壞醫療行業的資源壟斷，通過競爭機制的建立和拓展，達到醫保第三方對衛生服務提供機構的監督和制約的目的。

參考文獻：

[1]袁璐.縣域城鎮居民醫療保險問題研究——以武寧縣為例[D].江西：江西農業大學，2013.

[2]Feldstein M.The Welfare Loss of Excess Health Insurance.Journal of Political Economy，2010.

[3]Arrow Kenneth J.Uncertainty and the welfare economics of medical care.The American Economic Review，2010.

[4]Wilson，EA.Meeting the Need a Rural state for Primary Care Physicians：A Health Care Reform Challenge[J].Journal of public health management and practice 2011（02）：147-153.

[5]趙玲.東營市城鎮居民基本醫療保險研究[D].山東：山東大學，2012.

[6]趙紹陽.強制醫保制度下無保險人群的健康狀況研究[J].經濟研究，2013（7）：118-131.

[7]柏雪，王俊華.我國全民基本醫療保險制度建構的障礙及對策分析[J].蘇州大學學報，2014（05）：40-43.

[8]王東進.弘揚兩江精神完善全民醫?！o念“兩江試點”二十周年[J].中國醫療保險，2014（06）：22-26.

[9]張小娟，朱坤，劉春生.荷蘭健康保險制度改革經驗及啟示[J].中國衛生政策研究，2012（3）：39-44.

[10]李君揚.荷蘭的醫療保險體制及其改革研究（初探）[D]. 上海：復旦大學，2009.