多排螺旋CT診斷急性主動脈綜合征

邱云國+葉健

【摘要】 目的：總結急性主動脈綜合征（acute aortic syndrome，AAS）影像診斷經驗，明確多排螺旋CT（MDCT）的診斷價值。方法：對臨床疑診AAS的100例病例，行MDCT平掃及MDCT血管成像（MDCTA）后，運用GE ADW4.5分析軟件進行圖像處理后分析影像征象。結果：MDCT準確診斷42例AAS，其中主動脈夾層（acutic dissection，AD）18例，MDCT顯示內膜破口、內膜片、真假腔；主動脈壁內血腫（intramural acutic hematoma，IMH）11例，MDCT顯示主動脈壁增厚呈新月形、環形無強化高密度影，寬度≥5 mm；主動脈穿通潰瘍（penetrating atherosclerotic acutic ulcers，PAU）13例，MDCT顯示增厚主動脈壁內有局灶型造影劑填充，形成龕影。結論：充分認識AAS影像征象，及早診斷對于臨床治療及預后有重要價值，利用MDCT檢查有明顯的診斷優勢。

【關鍵詞】 AAS綜合征； 多排螺旋CT； 診斷

Diagnosis of Acute Aortic Syndrome by MDCT/QIU Yun-guo， YE Jian.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：108-111

【Abstract】 Objective：To sum up the imaging diagnosis experiences of Acute Aortic Syndrome （AAS）， confirm diagnostic value of MDCT.Method： 100 clinical suspectedcases with AAS were examined by MDCT plain scan and MDCT angiography （MDCTA），process images with GE ADW4.5 analysis software，the images and signs were analyzed.Result：42 cases were accurate diagnosis as AAS， of which 18 cases were aorta dissection （AD），MDCT dispayded intimal entry，inti-mal flap，true lumen and false lumen of the aorta；11 cases were intramural hematoma （IMH），MDCT dispayded the aorta wall thickenings as crescent and annular，and no reinforced high density shadow，width≥5 mm；13 cases were penetrating atherosclerotic aorta ulcers （PAU），MDCT dispayded the thickened aortawall were filled with focal type contrast medium，niche were formed.Conclusion：Recognize the images and signs of AAS adequately and early diagnosis have important value to clinical treatment and prognosis， and the diagnosis advantages of using MDCT are obvious.

【Key words】 Acute aortic syndrome； MDCT； Diagnosis

First-authors address：Peoples Hospital of Guanghan，Guanghan 618300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.030

急性主動脈綜合征（AAS）由Villacosta等[1]于1998年提出，包含主動脈夾層（AD）、主動脈壁內血腫（IMH）、主動脈穿通潰瘍（PAU）等，該綜合征急性起病時臨床表現相互交叉、病情急而兇險，嚴重者存在不可預測的急性主動脈破裂等并發癥，如不及時診治可能引起患者死亡的嚴重后果[2]。由于這些病變有不同的影像表現及臨床轉歸，故及早診斷及鑒別診斷對治療及預后有十分重要臨床意義，本組資料旨在總結、提高利用MDCT血管成像技術及時識別該綜合征影像征象的認識，為臨床診治提供有力的支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2014年6月-2016年7月經本院急診MDCT平掃及MDCT-CTA掃描確診的42例AAS患者進行臨床資料及圖像分析，男31例（73.8%），女11例（26.2%），平均年齡約62.2歲，臨床表現包括：胸背部急性劇烈疼痛，呈撕裂樣、針刺樣，向肩胛、背部或腹部放射，36例（85.7%）既往有高血壓、高血脂、高血糖等病史，3例（7.1%）有外傷病史，5例（11.9%）無既往病史。

1.2 掃描及后處理方法 所有病例均采用64排128層螺旋CT（GE LightSpeed VCT）掃描，管電壓120 kV，管電流400 mAs，螺距1.0，0.625 mm層厚重建，掃描范圍包括頸內動脈起始部、胸腹主動脈全程、髂總動脈及雙側髂內外動脈，平掃后行血管增強掃描，均采用動脈智能追蹤掃描技術，興趣區設定在升主動脈，用雙筒高壓注射器經右肘靜脈以4～5 mL/s速度注入100 mL碘海醇（300 mgI/mL），后及時同速率注入30～40 mL生理鹽水沖管，興趣區CT值達120 Hu時延遲4～6 s自動觸發掃描。掃描完畢在GE ADW4.5軟件進行容積再現（VR）、多面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）等多種后處理，圖像達到診斷標準后傳至PACS系統，由一名副主任醫師、一名主任醫師及一名高年資主治醫師分別對圖像進行獨立閱片分析，得出相同診斷結論，有異議時，共同商議達成一致意見，重點分析：（1）AD的分型、真假腔的識別、初破口及再破口的判斷、主動脈重要分支是否受累及、假腔內有無血栓；（2）IMH及PAU發生的位置、病變范圍。

2 結果

2.1 AD發生情況 AD為18例（42.9%），采用Stanford分型法分為A、B兩型，即病變累及升主動脈為A型，不累及升主動脈為B型。本組資料A型8例、B型5例表現為主動脈管徑增寬，內膜有破口（一個或多個）、撕裂內膜片，主動脈壁被內膜片分隔呈真假兩腔，見圖1。

2.2 IMH發生情況 IMH為11例（26.2%），沿用AD分類法，本組資料均為B型，影像表現：主動脈管徑正常，內徑縮小，增厚主動脈壁呈環形或新月形改變，平掃為高密度影，增強掃描無強化，鈣化斑內移≥5 mm，沿用AD分類法，見圖2。

2.3 PAU發生情況 PAU為13例（31%），沿用AD分類法，主動脈常見多處硬化斑塊，其內壁增厚、不光整，可見有造影劑填充形成的龕影，呈丘狀或火山口樣，可單獨或多中心出現，見圖3。

2.4 合并情況 IMH合并PAU共15例（62.5%），說明IMH患者容易并發PAU（圖2b、圖3a、b），與朱洪基等[3]報告一致。

3 討論

3.1 急性主動脈綜合征（AAS）病理基礎與CT表現關系 主動脈壁由內至外依次分為內膜、中膜和外膜，內膜由內皮細胞及基膜構成，中膜是由彈力纖維排列在平滑肌細胞中間構成的片層狀結構，是血管壁的主要承受應力的部位，外膜是結締組織，由膠原和彈力蛋白組成，AAS所致主動脈壁病理改變圍繞這三層結構展開。

主動脈夾層（AD）病理：主動脈壁中膜的囊性壞死、主動脈內膜破裂，血液經破口注入主動脈中層形成夾層血腫，管腔被內膜分為壓力不同的真假兩腔，隨著假腔內壓力增大致病變向其遠端發展[4]。CT表現上可見主動脈壁局部缺損即破口，撕裂的內膜平掃有時可見管腔內線樣密度增高影，增強掃描可見內膜片呈線樣低密度，內膜片分隔管腔成真假兩腔狀態，真腔為正常主動脈腔的直接延續，一般腔較小，同正常主動脈強化一致，假腔表現為“鳥嘴征”或蜘蛛網狀，一般較大，較正常主動脈強化弱，被撕裂的內膜片一般凸向假腔[5]

主動脈壁內血腫（IMH）病理：營養主動脈壁的滋養血管自發破裂和主動脈壁潰瘍致中膜彈力纖維破壞從而形成血腫[6-7]，血腫局限或可以沿主動脈外膜下的中膜外層擴展形成廣泛血腫，進而可以形成AD。CT表現平掃可見主動脈壁增厚，形成新月形高密度影出血灶，無強化，間接征象包括：動脈壁鈣化內移≥5 mm、內膜滲漏等[8]。

主動脈穿通潰瘍（PAU）病理：為潰瘍性動脈硬化破壞主動脈內膜，潰瘍斑塊脫落、穿透內彈力層形成血腫，好發于胸主動脈中下段[9]，CT表現上可見主動脈壁不規則增厚，可見散在或多發的粥樣硬化斑塊，增強掃描時見造影劑填充管壁的潰瘍處形成丘狀或火山口樣的充盈缺損征象[10]。

3.2 MDCT診斷AAS與臨床診療相關性 AAS的發生主要與高血壓、高血脂、動脈壁粥樣硬化、外傷、馬凡氏綜合征及妊娠等因素有關，臨床癥狀一旦出現即達高峰，診斷除依靠特異性不高的臨床表現外，還可以通過實驗室檢查（如D-二聚體、

C反應蛋白、平滑肌肌球蛋白重鏈檢測等）獲得支持診斷[11]，而影像學檢查可快速、直觀顯示病變特征，具有很大診斷優勢，手段主要有CT、MRI、DSA、US等。AD診斷關鍵是顯示內膜片及真假腔，本組資料利用MDCT檢查顯示率為100%，其分型準確率達100%，并能對假腔波及重要臟器的血流灌注狀態做出準確評價[12]。對于分型準確的急性A型，主要進行血管置換、主動脈瓣進行修補等，非復雜B型以β受體阻滯劑為首選進行保守治療，復雜的B型（內科治療無法控制癥狀、重要臟器或肢體缺血及有主動脈破裂征象者）推薦進行主動脈腔內修補術（TEVR）[13]。MDCT診斷的IMH與PAU，對于臨床治療上有指導意義，總的治療原則同AD，A型IMH（發病時間短，伴有胸腔積液及腹主動脈瘤等），應盡早手術替換病變血管，B型可以采取藥物保守治療并密切隨訪[14]。當MDCT發現PAU病變直徑>20 mm、深度大于10 mm時，應盡早行手術干預，以防血管破裂或進一步形成AD[15]。而對于容易伴發的不穩定主動脈瘤（UAA），MDCT可以對其可能發生破裂風險做出評估，具體的指標有：瘤體≥6 cm者、MDCT隨訪瘤體迅速增大者、男性高血壓及吸煙者及血胸及縱隔血腫進行性增大者[16-19]，有資料顯示當男性患者瘤體≥5.5 cm、女性患者瘤體≥4.5 cm時可以作為臨床手術指導標準[17]。

3.3 影像鑒別診斷 IMH由于其特殊的病理過程，可以形成自行消退或經典的AD或主動脈破裂，因此被稱為不典型AD，影像上與AD明顯區別在于前者沒有撕裂的大的內膜破口和內膜片顯示，遠端不與主動脈相通，早期病變局限。PAU與AD明顯區別也在于沒有內膜破口和內膜片顯示，其主動脈壁廣泛增厚并粥樣硬化（鈣化斑），可見經典AD征象上沒有的突出于管腔的龕影征象。IMH與PAU鑒別：IMH沒有潰瘍所致的龕影征象，病變范圍不及PAU。主動脈瘤（AA）相對較局限，真性動脈瘤管壁擴張但管壁保持相對完整，多數伴有附壁血栓，假性動脈瘤為管壁局限突出，兩者從形態上較易與AAS區別，不穩定動脈瘤（UAA）急性破裂征象表現為主動脈壁破損伴包裹性血腫，周圍有造影劑外滲及液體聚集，慢性破裂者表現為主動脈與脊柱相貼，周圍見混合密度軟組織影及纖維條索影，附壁血栓多見。主動脈粥樣硬化所致的管壁增厚其內緣不規則，鈣化斑塊不固定或移位<5 mm，病變短期變化不明顯，不累及升主動脈，可以區別于IMH。多發大動脈炎多見于年輕女性，壁厚明顯，累及范圍大，管腔狹窄甚至閉塞。

3.4 影像檢查比較 超聲檢查簡單易行，對血液動力學研究有價值，但受操作者技術、脊柱干擾、胸腹部氣體干擾等因素影響大，檢查范圍局限不易顯示主動脈全程信息。MRI診斷信息雖多，但存在急診患者檢查時間長而不能配合、對內膜的鈣化顯示不佳等不足。DSA為血管性病變診斷的金標準，但為有創檢查，操作較繁瑣，有一定危險性，且不能對血管外病變進行觀察。MDCT成像時間短利于急診，檢查范圍廣利于全面顯示病變，掃描技術智能化控制利于圖像質量的保證，圖像體素各相同性利于重建而不會丟失圖像信息，多種后重建技術聯合運用利于清晰顯示病變特征、病變累及血管情況，在評價主動脈手術效果、有無術后并發癥等方面有重要價值，盡管MDCT有一定輻射，但目前仍然為首選檢查手段[20]。

總之，利用MDCT診斷AAS，可以快速、充分認識病變特征，及時提出準確的診斷意見，利于臨床快速制定治療措施，改善患者預后。

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