北京某小學(xué)一起諾如病毒急性胃腸炎暴發(fā)疫情調(diào)查

劉白薇 初艷慧 秦迪 高志勇 賈蕾 王全意

諾如病毒抵抗力和傳染性均較強(qiáng)，傳播方式多樣，人群普遍易感，目前超過89% 的非細(xì)菌性胃腸炎暴發(fā)疫情由諾如病毒引起［1］。美國、歐洲、日本等發(fā)達(dá)國家對諾如病毒暴發(fā)疫情的監(jiān)測和報(bào)道較早［2，3］，而中國對諾如病毒暴發(fā)疫情的監(jiān)測并不完善。北京于2014年系統(tǒng)開展急性胃腸炎聚集性疫情監(jiān)測，2015年1月，北京市某小學(xué)發(fā)生一起以嘔吐為主要癥狀的暴發(fā)疫情，通過流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測證實(shí)由G II型諾如病毒感染引起，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 急性胃腸炎臨床診斷病例定義 在1月6－9日該校師生中，24 h內(nèi)出現(xiàn)排便≥3次且呈稀水樣便，和/或24 h內(nèi)出現(xiàn)嘔吐癥狀者。實(shí)驗(yàn)室診斷病例定義:急性胃腸炎臨床診斷病例中，糞便、肛拭子或嘔吐物標(biāo)本經(jīng)諾如病毒核酸檢測陽性者。暴發(fā)疫情定義:7 d內(nèi)，該校發(fā)生20例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中至少2例是實(shí)驗(yàn)室診斷病例。

1.2 調(diào)查方法 采取人員訪談的形式對學(xué)校的基本情況、用餐及飲水情況進(jìn)行調(diào)查。對全校師生進(jìn)行主動(dòng)搜索，采用統(tǒng)一的調(diào)查表對符合病例定義的學(xué)生逐一進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括患者基本情況、發(fā)病就診情況、主要臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史等。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測方法 采集患者、密切接觸者和食堂工作人員便標(biāo)本，采用QIAGEN公司 Viral RNA Mini Kit提取病毒核酸，使用江蘇碩世公司real time PT-PCR試劑盒檢測GⅠ、GⅡ組諾如病毒核酸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，整合流行病學(xué)信息，運(yùn)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用率和構(gòu)成比對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，組間率和構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2.1.1 學(xué)校基本情況: 該小學(xué)位于北京市城區(qū)，有6個(gè)年級，13個(gè)班級，425名學(xué)生，35名教職工，校醫(yī)1名，無食堂工作人員。教學(xué)樓共三層，一層為一年級(3個(gè)班)，二層為二、三年級(各2個(gè)班)，三層為四、五、六年級(各2個(gè)班)。一層廁所和飲水機(jī)位置靠近一年級3班。學(xué)生統(tǒng)一自帶水杯，飲用密封加熱的開水，該校僅提供午餐，由某餐飲公司統(tǒng)一配送，配送資質(zhì)及飯菜質(zhì)量均有合格證明。學(xué)校教室的消毒由班主任負(fù)責(zé)，5間公共教室的消毒由任課老師負(fù)責(zé)，公共區(qū)域的消毒由保潔人員負(fù)責(zé)，老師和保潔人員未出現(xiàn)發(fā)病情況。

2.1.2 疫情基本情況: 1月7日，該小學(xué)校醫(yī)報(bào)告一年級1班出現(xiàn)多名聚集性嘔吐病例，疾控中心立即赴學(xué)校進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。此次疫情共涉及24例病例，發(fā)病班級為一年級1班、2班、3班，二年級1班和六年級2班，共172名學(xué)生，罹患率13.95%。1月9日疫情終止，連續(xù)3日無新發(fā)病例后，疫情結(jié)案。

2.2 流行病學(xué)特征

2.2.1 首發(fā)病例: 男，7歲，一年級1班學(xué)生，于1月6日下午15∶00點(diǎn)放學(xué)后出現(xiàn)嘔吐癥狀，嘔吐4次，伴惡心、頭暈、腹脹腹痛，被家長接回家休息。據(jù)家長介紹患兒發(fā)病前飲食規(guī)律，衛(wèi)生習(xí)慣良好，家中近期無胃腸炎患者，無可疑食物食用史。

2.2.2 時(shí)間分布: 24例病例發(fā)病日期分布在1月6－9日，歷時(shí)4 d，1月6日當(dāng)天達(dá)到高峰，之后病例數(shù)逐漸下降，1月9日疫情終止(圖1)。

圖1 北京市某小學(xué)急性胃腸炎疫情發(fā)病時(shí)間分布

2.2.3 班級分布: 病例覆蓋3個(gè)年級5個(gè)班級，其中一年級有3個(gè)班級，二年級、六年級各1個(gè)班級，其余班級學(xué)生及教師無關(guān)聯(lián)性病例。一年級1班發(fā)病人數(shù)最多，為16例，六年級2班發(fā)病人數(shù)最少，為1例。病例主要集中在一年級，首發(fā)病例出現(xiàn)在一年級1班，其余兩個(gè)一年級的班級也出現(xiàn)了病例，三個(gè)班級的平均罹患率為20.38%，而距離首發(fā)病例所在班級距離較遠(yuǎn)的二年級和六年級病例數(shù)明顯減少，平均罹患率為4.35%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，空間分布存在明顯的聚集性，首發(fā)病例所在班級及其鄰班的罹患率明顯高于其他班級，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.855，P=0.002)。

2.2.4 年齡性別分布: 24例病例中男性16例，女性8例，男女性別比為1∶0.5。一年級學(xué)生21例，年齡均數(shù)為6歲;二年級學(xué)生2例，年齡均數(shù)為7歲，六年級學(xué)生1例，年齡為12歲，全部病例的年齡均數(shù)為6.63歲。教職員工和食堂工作人員無病例。

2.3 病例臨床癥狀 患者以嘔吐癥狀為主，個(gè)別患者出現(xiàn)發(fā)熱或腹痛，未出現(xiàn)腹瀉病例。3名患者前去就診，其中2例診斷為胃腸炎，1例診斷為細(xì)菌感染。無住院病例，無重癥病例和死亡病例(表1)。

表1 北京市某小學(xué)急性胃腸炎疫情臨床癥狀分析

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢測 采集患兒便標(biāo)本8件，密切接觸兒童便標(biāo)本11件，患者家屬便標(biāo)本5件，送餐公司員工便標(biāo)本5件，共29件，送疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行腹瀉病毒核酸檢測。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測，患兒便標(biāo)本中6件為GⅡ組諾如病毒核酸陽性，檢出率為75.00%，密切接觸者兒童便標(biāo)本中3件為GⅡ組諾如病毒核酸陽性，檢出率為27.27%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)fisher檢驗(yàn)，患兒便標(biāo)本檢出率明顯高于密切接觸兒童便標(biāo)本檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.000 1)。患者家屬便標(biāo)本及送餐公司員工便標(biāo)本諾如病毒核酸均為陰性。

2.5 疫情定性 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，該起疫情涉及24名患兒，集中在一年級，發(fā)病時(shí)間一致，人群普遍易感，臨床表現(xiàn)主要為嘔吐癥狀，同時(shí)對患兒進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測發(fā)現(xiàn)，患者便標(biāo)本GⅡ組諾如病毒核酸檢出率為75.00%，可以認(rèn)為此次疫情是由GⅡ組諾如病毒引起的暴發(fā)疫情。

3 討論

3.1 諾如病毒感染的主要臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉，可伴有發(fā)燒和頭痛等，所有年齡人群對該病毒敏感，但兒童患者嘔吐普遍，成人患者腹瀉為多［4］。本起暴發(fā)疫情中，病例主要為6～7歲的兒童，全部病例均出現(xiàn)嘔吐癥狀，一些病例伴有惡心和腹痛癥狀，無腹瀉病例，這擴(kuò)大了我們以往對感染性腹瀉聚集性疫情的認(rèn)識，需要我們重視嘔吐癥狀，把對感染性腹瀉的監(jiān)測擴(kuò)大到急性胃腸炎的監(jiān)測。

3.2 根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查、患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，可以判斷此次疫情是由GⅡ組諾如病毒引起的暴發(fā)疫情。諾如病毒主要經(jīng)污染的水、食物等途徑傳播，接觸傳播或由污染物形成的氣溶膠等形式傳播［5］。該小學(xué)所有學(xué)生均在學(xué)校就餐，由餐飲公司統(tǒng)一配送，該公司同時(shí)配送幾家學(xué)校午餐，其他學(xué)校未出現(xiàn)病例，且送餐公司員工糞便標(biāo)本沒有檢出諾如病毒;學(xué)校的生活用水為市政自來水，飲用水為密封加熱的開水，學(xué)生自帶水杯飲水;首發(fā)病例發(fā)病時(shí)間為1月6日放學(xué)后，且當(dāng)天晚上出現(xiàn)15例病例，其中一年級1班13例，一年級2班1例，一年級3班1例，流行曲線提示為點(diǎn)源傳播模式，一年級1班罹患率明顯高于其他班級。綜合考慮以上因素，提示通過食物、飲水、首發(fā)病例嘔吐形成的氣溶膠致病的可能性不大，由于是點(diǎn)源暴發(fā)，根據(jù)潛伏期進(jìn)行估計(jì)，暴露時(shí)間為1月6日上午，感染來源為學(xué)生在學(xué)校發(fā)生共同暴露，傳染源在一年級1班的可能性大。由于學(xué)校在發(fā)生疫情后已全面消毒，因此沒有采集外環(huán)境標(biāo)本，病例家長便標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果為陰性，無法溯源。在本起疫情中，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行病例對照研究，分析一年級1班發(fā)病和未發(fā)病學(xué)生接觸的物品以及接觸的人群。

3.3 幼兒園和小學(xué)是諾如病毒暴發(fā)疫情的主要場所［6，7］，疫情發(fā)生后，應(yīng)對所有出現(xiàn)胃腸道癥狀的學(xué)生居家隔離休息至癥狀消失3日后方可復(fù)課;對未出現(xiàn)胃腸道癥狀的學(xué)生嚴(yán)格落實(shí)晨午檢制度、缺勤登記及原因追訪制度，發(fā)現(xiàn)有胃腸道癥狀學(xué)生立即居家隔離治療;對學(xué)校發(fā)病班級教室、廁所等公共區(qū)域進(jìn)行終末消毒，重點(diǎn)做好嘔吐物、糞便、清潔工具及課桌椅、門把手等手易接觸部位的消毒，其它未發(fā)病班級做好日常預(yù)防性消毒工作;加強(qiáng)學(xué)校教師及家長對諾如病毒等腸道傳染病防治知識的宣傳教育和手衛(wèi)生，倡導(dǎo)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免疫情向社區(qū)擴(kuò)散。

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