甲狀腺功能早期變化對嬰兒重癥肺炎預后及左心功能預測價值的臨床觀察

沈逍雁

[摘要] 目的 探討甲狀腺功能早期改變對重癥肺炎嬰兒預后及左心功能變化的評估價值。 方法 以我院收治的重癥肺炎嬰兒為研究對象，其中甲狀腺功能正常者50例為對照組，異常者50例為觀察組，兩組診療團隊及治療方案相同。治療14 d后比較兩組血漿游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血漿游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）、促甲狀腺激素釋放激素（TSH）、左室射血分數（LVEF）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）、降鈣素原（PCT）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）及急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評分。 結果 與治療前相比，治療后對照組APACHEⅡ評分、降鈣素原、超敏C反應蛋白、FT3、FT4、TSH及LVEF水平明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。組間比較：治療7 d時，對照組LVEDV水平明顯低于觀察組，LVEF水平顯著高于觀察組；治療14 d時，對照組APACHEⅡ評分、降鈣素原及超敏C反應蛋白水平均顯著低于觀察組，LVEF水平明顯高于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 重癥肺炎嬰兒的甲狀腺素水平早期改變對病情嚴重程度及左心功能變化具有早期預測價值。

[關鍵詞] 甲狀腺功能；重癥肺炎；左心功能；降鈣素原；超敏C反應蛋白

[中圖分類號] R725.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）08-0054-04

[Abstract] Objective To evaluate the value of early changes of thyroid function in the prognosis and left ventricular function of infants with severe pneumonia. Methods The severe pneumonia infants admitted in our hospital were chosen as the object of study.Among them， 50 patients with normal thyroid function were treated as the control group and 50 cases of abnormal thyroid function were referred as the observation group. The two groups had the same treatment team and treatment programs. After treatment for 14 days， plasma free triiodothyronine（FT3）， plasma free tetraiodothyronine （FT4）， thyrotropin-releasing hormone （TSH）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-systolic volume（LVESV）， left ventricular end-diastolic volume （LVEDV）， procalcitonin （PCT）， hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） and acute physiology and chronic health （APACHE Ⅱ） score between the two groups were compared. Results Compared with those before treatment， APACHE Ⅱ score， procalcitonin， hypersensitive C-reactive protein， FT3， FT4， TSH and LVEF levels in the control group were significantly improved after treatment， and the differences were significant（P<0.05）. The differences between the two groups were compared. At the 7th day of treatment， the LVEDV level in the control group was significantly lower than that in the observation group， and the LVEF level in the control group was significantly higher than that in the observation group. The levels of APACHE Ⅱ， procalcitonin and hypersensitive C-reactive protein in the control group were significantly lower than those in the observation group at the 14th day of treatment. And the level of LVEF in the control group was significantly higher than that in the observation group.All differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Early changes of thyroid levels in infants with severe pneumonia have early predictive value for severity of the disease and left ventricular function.

[Key words] Thyroid function； Severe pneumonia； Left ventricular function； Procalcitonin； Hypersensitive C-reactive protein

危重患者雖無甲狀腺本身病變，但甲狀腺激素在末梢的轉運和代謝、TSH的分泌調節以及甲狀腺功能發生改變，從而導致血清中游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyron，FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（free tetraiodothyronine，FT4）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平改變。為說明危重病對甲狀腺激素水平的影響，Wartofsky和Burman提出了功能正常甲狀腺病綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS）的概念[1]。王劍等[2]研究也發現，危重患者的FT3、FT4及TSH水平顯著下降，監測甲狀腺激素水平對患者病情及預后的評估具有重要意義。重癥肺炎患者由于應激狀態下血液供應重新分布，甲狀腺血供減少，阻止促甲狀腺激素的合成和釋放；同時大劑量多巴胺、去甲腎上腺素、皮質激素的應用也抑制了TSH的分泌，結果循環中FT3及FT4下降，TSH值不增高。

肺炎是兒童時期尤其嬰幼兒時期的常見病和多發病，位居威脅我國兒童健康及生命的常見四大疾病之首，尤其重癥肺炎是引起兒童死亡的首要原因[3]，早期發現并診斷重癥肺炎患兒具有重要意義，而甲狀腺激素水平的早期監測可能對嬰兒重癥肺炎的診斷及預后具有重要價值。因此本研究通過觀察性前瞻性隊列研究探討甲狀腺激素水平與重癥肺炎嬰兒左心功能及疾病預后的相關性，以為重癥肺炎的早期診治提供一種有價值的參考指標，從而提高臨床對嬰兒重癥肺炎的診療水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究以我院收治的重癥肺炎嬰兒為研究對象。納入標準：年齡<1周歲[4]；符合重癥肺炎的診斷標準[5]；嬰兒監護人理解研究過程并自愿參與。排除標準：預期不能完成心臟彩超測定患兒；合并其他影響心功能的先天性疾病患兒；研究期間不能配合甲狀腺功能檢測患兒。研究獲得本單位醫學臨床試驗倫理管理委員會的審批同意，研究征得患兒監護人同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

本研究為前瞻性隊列研究，研究性質為平行組設計的觀察性研究。研究時間2011年6月～2016年6月，病例納入及資料收集在5年內完成。

1.2.1 分組方法 在符合納入及排除標準的患兒中篩選50例甲狀腺功能異常者作為觀察組，篩選50例甲狀腺功能正常者作為對照組。篩選過程中盡量匹配兩組研究對象的性別、年齡、體重、急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評分及用藥情況等基線資料。

1.2.2 研究方法 所有入組患者入院當天即完成甲狀腺功能檢測，兩組患兒由同一診療組團隊完成，治療方案相同，研究周期為14 d。比較治療后兩組甲狀腺功能、左心功能、炎性指標及病情嚴重程度。

1.2.3 觀察指標 FT3、FT4、TSH、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）、左室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、超敏C反應蛋白（high sensitive C reactive protein，hs-CRP）及急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評分。

1.2.4 功能正常甲狀腺病綜合征（ESS）診斷標準[6-8] FT3低于正常，FT4及TSH正常或降低；FT4 降低，FT3及TSH正常。正常參考范圍：FT3為3.1～6.8 pmol/L；FT4為12.0～22.0 pmol/L；TSH為0.27～4.20 mIU/L。

1.3 統計學方法

研究數據采用SPSS20.0統計軟件包進行統計分析。研究中定量資料采用均數±標準差進行描述，定量資料的組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；分類資料采用率（構成比）進行描述，組間及組內比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義，所有檢驗為雙側檢驗。

2 結果

2.1兩組患兒一般情況比較

研究共納入對照組及觀察組患者各50例，其中觀察組男女比例為29/21，平均月齡為（9.3±2.1）個月；對照組男女比例為26/24，平均月齡為（9.0±1.8）個月。兩組體重、PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組APACHE Ⅱ評分及炎性指標比較

組內比較：治療后對照組的APACHEⅡ評分、降鈣素原及超敏C反應蛋白較治療前明顯改善，差異具有顯著性（P<0.05）。而觀察組治療后PCT改善不明顯。組間比較：治療前兩組的APACHEⅡ評分、降鈣素原及超敏C反應蛋白無顯著性差異；治療14 d后，對照組APACHEⅡ評分、降鈣素原及超敏C反應蛋白水平均顯著低于觀察組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組甲狀腺功能比較

組內比較：治療后兩組的FT3、FT4及TSH水平與治療前相比明顯改善，差異有顯著性（P<0.05）。組間比較：治療前及治療后觀察組FT3、FT4及TSH水平顯著均低于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組心功能指標比較

組內比較：治療前后兩組的LVESV及LVEDV無明顯改變；對照組治療前后LVEF變化不明顯，而治療后觀察組LVEF較治療前明顯降低，差異具有統計學意義（P<0.05）。組間比較：治療前兩組的LVESV、LVEDV及LVEF水平無明顯差異，治療7d時觀察組LVEDV水平明顯高于對照組，而LVEF水平低于對照組，差異具有顯著性（P<0.05）；治療7 d、14 d時，觀察組LVEF水平的明顯低于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

小兒急癥尤其是重癥肺炎由于起病快、來勢猛、并發癥多、常累及全身、典型表現常被掩蓋或被忽略等原因，導致搶救時間倉促、致診治不當，引起病情進展惡化甚至死亡[9，10]。尋找一種重癥肺炎的早期預測指標對嬰兒重癥肺炎的診治具有重要意義。本研究發現，與早期甲狀腺功能正常的肺炎患兒相比，甲狀腺功能早期低于正常患兒治療相同時間后，APACHEⅡ評分更高，炎性指標水平更高，左室射血分數更低，左室舒張末期容積更大。

甲狀腺素是甲狀腺激素中的一種，它的主要作用為加快代謝速度、增加氧耗及維持骨骼生長發育，臨床上主要用于甲狀腺功能減退和單純性甲狀腺腫等疾病。危重患者雖無甲狀腺本身病變，但甲狀腺激素在末梢的轉運和代謝、TSH的分泌調節以及甲狀腺功能發生改變，從而導致血清中FT3、FT4、TSH水平改變，FT3、FT4值很低時，提示預后差。重癥肺炎應激狀態下血液供應重新分布，甲狀腺血供減少，阻止TSH 的合成和釋放；并且大劑量多巴胺、去甲腎上腺素、皮質激素的應用也抑制了TSH的分泌，結果循環中 FT4、FT3下降，TSH值不增高。國內相關文獻研究結論也驗證了這一規律[11，12]。

APACHE Ⅱ評分即為急性生理健康及疾病嚴重程度評分，主要用于反應重癥急性疾病的嚴重程度，其可用于多種疾病的嚴重程度預測，臨床應用較為廣泛。文獻報道，其對于重癥患者病情甚至死亡預測有非常高的特異性和靈敏性[13]。本研究中，觀察組治療14 d后的APACHEⅡ評分顯著高于對照組的結果表明，早期甲狀腺功能低下的肺炎患兒可能與更嚴重的病情相關，醫務人員應早起關注此類患兒并給予積極治療。

PCT與hs-CRP均為反映機體炎癥反應程度的指標。PCT與hs-CRP的升高多提示機體內存在明顯的炎癥反應，尤其是降鈣素原的升高還可能具有鑒別感染病原體的作用[14]。羅淑娟等[15]研究發現，降鈣素原在區分細菌性肺炎和其他病原體肺炎時具有有重要參考價值，可以為治療方案的制定提供依據。加強對PCT與hs-CRP的檢測有利于提高肺炎患兒的治療水平和預測患兒的疾病預后[15，16]。本研究中，治療后觀察組的降鈣素原及超敏C反應蛋白水平均顯著高于對照組，這說明經過相同治療后觀察組的炎癥反應程度仍高于對照組，觀察組患兒感染較重，即早期甲狀腺功能低下的肺炎患者可能提示更嚴重的病情。

急重癥感染時，心臟是重要的受累器官之一。臨床發現，重癥感染患者可出現不同程度的心功能障礙尤其是左心室功能障礙，引起血流動力學改變，從而誘發休克及MODS的發生和發展[17]。重癥肺炎是常見的呼吸系統病癥，常由于出現感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及多器官功能障礙綜合征（MODS）等并發癥而危及生命[18]。嬰兒重癥肺炎還可導致左心功能障礙，若同時合并內分泌激素紊亂及左心功能衰竭將嚴重影響綜合治療效果。研究發現，重癥感染患者早期若采取積極的治療措施，可有效預防心功能的改變及改善患者的預后[19，20]。因此，探討甲狀腺素水平與嬰兒重癥肺炎心功能的相關性具有重要意義。本研究中，治療7 d及14 d時，觀察組的左室射血分數顯著低于對照組；治療14 d時觀察組的左室舒張末期容積明顯高于對照組，這說明早期甲狀腺功能低下提示治療后心功能恢復較慢且治療相同時間內心功能將低于早期甲狀腺功能正常患兒。

本研究樣本量偏小，研究中僅涉及肺部感染患兒且未對甲狀腺素水平與患者疾病嚴重程度進行直接的相關性分析，研究存在一定局限性。早期甲狀腺功能低下與疾病嚴重程度及心功能相關性仍需要更多臨床試驗的數據支持。

綜上所述，肺部感染嬰兒早期甲狀腺素功能低下可能與治療后較高的炎癥指標水平相關且治療后心功能恢復正常時間緩慢，重癥肺炎嬰兒的甲狀腺素水平可能具有早期預測病情嚴重程度的價值。

[參考文獻]

[1] Wartofsky L，Burman KD. Ahemtions in thyroid function in patients with systemic illness：The “euthyroid sick syndrome”[J]. Endocr Rev，1982，3（2）：164-217.

[2] 王劍，郭晉平，呂廣欣. 危重癥患者血清甲狀腺激素水平變化及意義[J]. 山東醫藥，2016，56（12）：83-85.

[3] Igor R，Cynthia BP，Zrinka B，et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia[J]. Bulletin of the World Health Organization，2008，86（5）：408-416.

[4] 楊錫強. 兒科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2006年：62-70.

[5] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會. 兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上）[J]. 中華兒科雜志，2013，51（10）：745-752.

[6] 龔玉豐，葛奎，平定，等. 不同病區腦出血患者醫院獲得性肺炎臨床對比研究[J]. 中華醫院感染學雜志，2010， 20（15）：2224-2226.

[7] 舒展容，何建英，周海帆，等. 腦出血患者醫院感染易感因素的臨床分析及管理措施探討[J]. 中華醫院感染學雜志，2010，20（20）：3140-3141.

[8] Mizukami H，Hara S，Kobayashi M，et al. An autopsy case of bilateral adrenal pheochromocytoma-associated cerebral hemorrhage[J]. Leg Med：Tokyo，2013，15（2）：91-95.

[9] 杜愛清. 優質護理干預在小兒重癥肺炎中的護理效果評價[J]. 中國現代醫生，2016，54（16）：163-168.

[10] 馬力忠，莫慶儀，梁桂明，等. 支氣管肺泡灌洗術在小兒重癥肺炎支原體肺炎患者搶救中的臨床應用價值[J].中國現代醫生，2015，53（5）：44-49.

[11] 馬明洲，沈華，朱進，等. 重癥低氧血癥患者血清甲狀腺素水平與APACHEⅡ評分的相關性[J]. 實用醫學雜志，2016，32（6）：947-949.

[12] 關瑞寧，周牡丹，余棟栽，等. 重癥患者血清甲狀腺素水平與APACHE Ⅱ評分的相關性研究[J]. 中國社區醫師，2014，30（21）：103-104.

[13] 方衛剛. ICU危重病患者預后與APACHE Ⅱ評分變化率的關系[J]. 內科危急重癥雜志，2015，21（6）：435-444.

[14] 張章國，張燕，李小燕，等. 慢性阻塞性肺病患者血液前降鈣素原、超敏C反應蛋白水平變化及其臨床意義[J].中國衛生檢驗雜志，2016，26（8）：1128-1130.

[15] 羅淑娟，饒花平，金世杰，等. 降鈣素原在兒童肺炎中的變化及意義[J]. 中國醫師雜志，2013，15（8）：1118-1120.

[16] 陳勇，何文杰，陳立華. 降鈣素原與C反應蛋白在細菌感染診斷中的作用[J]. 中國醫師雜志，2013，15（11）：1511-1514.

[17] 許志松，劉金輝. 血清 TNF-α和降鈣素原與小兒膿毒血癥心功能變化的關系[J]. 牡丹江醫學院學報，2016， 37（4）：59-60.

[18] 張志強，馬海英，馮憲軍，等. 重癥肺炎合并重度急性呼吸窘迫綜合征患者臨床特點與預后影響因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（6）：1297-1299.

[19] 李超杰，濮先明，陳慧敏. 甲狀腺功能亢進合并肺部感染及心功能衰竭的臨床分析[J]. 臨床肺科雜志，2015， 20（5）：905-908.

[20] 張勝利，王浩，錢立蓉. 早期目標導向治療對感染性休克患者心功能的影響[J]. 安徽醫學，2013，34（3）：274-276.