甲氨蝶呤妊囊內(nèi)介入聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的療效評(píng)價(jià)

韓春英，郭維秀，李亞男

（壽光市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濰坊 262700）

甲氨蝶呤妊囊內(nèi)介入聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的療效評(píng)價(jià)

韓春英，郭維秀，李亞男

（壽光市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濰坊 262700）

目的探討甲氨蝶呤妊囊內(nèi)介入聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療中的臨床療效。方法通過經(jīng)陰道彩超引導(dǎo)妊娠囊內(nèi)介入甲氨蝶呤預(yù)處理，待血HCG下降達(dá)到手術(shù)指標(biāo)后再行宮腔鏡電切術(shù)。觀察手術(shù)前血HCG下降至手術(shù)指標(biāo)所需要的時(shí)間，術(shù)后血HCG恢復(fù)正常所需要的時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)例數(shù)，有無不良反應(yīng)發(fā)生等指標(biāo)進(jìn)行觀察分析。結(jié)果兩組患者比較達(dá)手術(shù)指標(biāo)所需要的平均天數(shù)、術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血HCG恢復(fù)正常平均天數(shù)、轉(zhuǎn)腹腔鏡病灶切除術(shù)例數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論甲氨蝶呤妊囊內(nèi)介入聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療子宮瘢痕妊娠較傳統(tǒng)治療方式成功率高，療效確切，值得推廣應(yīng)用。

子宮瘢痕妊娠；宮腔鏡；甲氨蝶呤；介入

子宮瘢痕妊娠是指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)胚胎著床于子宮切口瘢痕處，它是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，子宮下段切口瘢痕處肌層薄弱、底蛻膜缺損，胚胎在此著床后滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入肌層，容易發(fā)生絨毛與子宮壁粘連、植入甚至穿透子宮壁，有可能發(fā)生子宮穿孔、破裂、大出血甚至危及生命，由于近年來剖宮產(chǎn)率的上升。子宮疤痕妊娠也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[1]，隨著婦科內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，我院應(yīng)用甲氨蝶呤妊囊內(nèi)介入殺胚聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療子宮瘢痕妊娠，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月～2016年2月我院收治的子宮瘢痕妊娠患者46例。根據(jù)隨機(jī)分組的原則分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組26例行經(jīng)陰道彩超引導(dǎo)下妊囊內(nèi)甲氨蝶呤介入聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)，對(duì)照組20例行甲氨蝶呤肌肉注射聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)。兩組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、妊娠時(shí)間、流產(chǎn)次數(shù)、治療前血HCG水平、治療前孕囊直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 入選條件

患者生命體征平穩(wěn)，孕周＜11周，無心、肝、腎重要器官疾病，無甲氨蝶呤及宮腔鏡治療禁忌癥，

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

子宮瘢痕妊娠超聲表現(xiàn)主要有3種類型[2]。1、瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型，宮腔和頸管內(nèi)均無妊娠囊，妊囊生長在子宮峽部前壁；膀胱和妊囊之間肌壁薄弱或缺失。2、瘢痕處及宮腔內(nèi)孕囊型：孕囊部分伸入或附著于瘢痕處，瘢痕處肌層變薄。3、包塊型，主要表現(xiàn)為子宮前壁下段囊實(shí)性混合回聲包塊，一般伴有陰道流血。此兩種妊娠診斷不明確時(shí)，均可以宮腔鏡檢查明確診斷，宮腔鏡可以直視孕囊的準(zhǔn)確位置。

1.4 方法

經(jīng)陰道B超探頭引導(dǎo)下12號(hào)腰椎穿刺針穿刺抽吸妊囊內(nèi)羊水后孕囊內(nèi)注入50 mg+0.9%氯化鈉液2 mL。術(shù)后檢測(cè)血HCG及彩超，待血HCG下降至小于1000mIU/mL后或者彩超提示妊囊周圍無明顯血流時(shí)給予宮腔鏡直視下孕囊電切術(shù)，術(shù)中活動(dòng)性出血?jiǎng)t給予電凝止血。對(duì)于孕周較大，血HCG下降不明顯者，可以1周后給予第二次甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)介入，介入劑量為40 mg，1周再次復(fù)查血HCG及彩超，達(dá)手術(shù)指標(biāo)后手術(shù)治療。對(duì)照組為甲氨蝶呤75 mL單次肌肉注射+米非司酮50 mgbid口服5日，待血HCG下降至小于1000mIU/mL后或者彩超提示妊囊周圍無明顯血流時(shí)給予B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，若術(shù)中出血大于300 mL，術(shù)后給予球囊壓迫止血，24小時(shí)后取出。術(shù)后

1.5 觀察指標(biāo)

在治療過程中有無生殖道感染，手術(shù)前血HCG下降至手術(shù)指標(biāo)所需要的時(shí)間，術(shù)后血HCG恢復(fù)正常所需要的時(shí)間，術(shù)中出血量，不良反應(yīng)發(fā)生情況，手術(shù)是否成功，有無并發(fā)生發(fā)生。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均未發(fā)生生殖道感染情況。觀察組患者血HCG或者彩超情況達(dá)手術(shù)指標(biāo)平均7.07天，對(duì)照組患者達(dá)手術(shù)指標(biāo)平均12.2天，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組有8例患者1周后血HCG下降＜50%，給予甲氨蝶呤二次介入，對(duì)照組中有9例給予二次甲氨蝶呤注入。兩組患者比較術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血HCG恢復(fù)正常時(shí)間相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組有3例患者發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高，1例出現(xiàn)白細(xì)胞一過性降低，對(duì)照組有3例發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高，出院后1周復(fù)查均恢復(fù)正常，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組有2例病人術(shù)中出血＞300 mL后轉(zhuǎn)為腹腔鏡手術(shù)病灶切除術(shù)，對(duì)照組有7例病人術(shù)中出血＞300 mL術(shù)后給予氣囊導(dǎo)尿管注水宮腔壓迫止血，其中3例病人24 h取出球囊后仍術(shù)后均無活動(dòng)性出血轉(zhuǎn)為腹腔鏡病灶切除術(shù)，兩組患者轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較

3 討 論

子宮瘢痕是一種罕見的異位妊娠，近年來逐漸引起臨床學(xué)者的重視，它的發(fā)病率在有剖宮產(chǎn)史的婦女中發(fā)生率為0.15%，占剖宮產(chǎn)史異位妊娠的6.1%[3]。近年來，隨著生育政策的調(diào)整，子宮瘢痕妊娠發(fā)病率有升高趨勢(shì)，如何安全、有效治療成為婦產(chǎn)科領(lǐng)域亟待解決的問題。

子宮瘢痕妊娠的治療方案：①藥物保守治療，方案與輸卵管妊娠方案相似，主要包括甲氨蝶呤局部妊囊內(nèi)注射給藥和全身用藥、米非司酮口服、中草藥口服，優(yōu)點(diǎn)是減少創(chuàng)傷，有利于保留患者生育功能，缺點(diǎn)是治療及隨訪觀察時(shí)間比較長，保守失敗率高。②清宮術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是清除胚胎后可以迅速降低血HCG水平，缺點(diǎn)是成功率低，術(shù)后持續(xù)出血率高，術(shù)后生殖道感染率高。③藥物治療后宮腔鏡下病灶電切術(shù)，該方法先用甲氨蝶呤將胚胎進(jìn)行預(yù)處理，血HCG下降到一定數(shù)值或者彩超提示孕囊周圍無血流是可以進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)，有效、安全，具備宮腔鏡手術(shù)條件的基層醫(yī)院適用。④子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)，該方法安全、快捷、創(chuàng)傷小，效果確切，但設(shè)備技術(shù)要求較高，費(fèi)用較高。⑤病灶切除術(shù)，可通過經(jīng)陰、經(jīng)腹、腹腔鏡路徑進(jìn)行，是子宮瘢痕妊娠的最終治療方法。綜合分析以上各種治療方法，藥物預(yù)處理后再行宮腔鏡電切術(shù)是相對(duì)較好的治療方案。

本研究顯示，甲氨蝶呤妊囊內(nèi)介入與肌肉注射用藥途徑相比較，轉(zhuǎn)氨酶一過性升高和白細(xì)胞減少的不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，但兩組患者術(shù)前血HCG水平下降速度有顯著差異。張清偉等[4]的研究表明，甲氨蝶呤妊囊內(nèi)介入給藥途徑用藥量顯著少于肌肉注射給藥途徑，其預(yù)處理成功情況與全身用藥無明顯差異。

宮腔鏡電切在子宮瘢痕妊娠中的效果分析：宮腔鏡電切可以在直視下對(duì)妊娠囊進(jìn)行徹底的剝離及植入部位的電切，能夠保證對(duì)妊娠囊徹底清除，同時(shí)對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的電凝止血，有效減少術(shù)后大出血發(fā)生率，它的缺點(diǎn)是術(shù)前甲氨蝶呤預(yù)處理要做好，甲氨蝶呤術(shù)前殺胚成功才能保證手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)中一但出血較多，可能會(huì)干擾手術(shù)視野，影響術(shù)中止血成功率。本研究中，觀察組出血量平均95.76 mL，而對(duì)照組普通刮宮術(shù)術(shù)中出血量平均值高達(dá)172 mL，差異具有顯著性。本研究表明，相對(duì)于傳統(tǒng)的刮宮術(shù)，直視下的宮腔鏡電切術(shù)在子宮瘢痕妊娠的治療中具有顯著優(yōu)勢(shì)。何麗楊等[5]的研究也表明，經(jīng)過甲氨蝶呤預(yù)處理后的子宮瘢痕宮腔鏡電切療法安全、療效高。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì).剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92:1731-1733.

[2] 袁 巖,戴 晴,蔡 勝,等.超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值(J).中華超聲影像學(xué)雜志,2010,19(4):321.

[3] 王丹丹,楊清.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診治.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28:651-654.

[4] 張清偉,宋佳玉,趙曉等.超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤囊內(nèi)注射聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床研究[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2015,16(2):169-171.

[5] 何麗楊,張?zhí)毂?張 磊.彩超引導(dǎo)孕囊內(nèi)介入聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的臨床研究[J].河北醫(yī)學(xué),2015,21(4):638-640.

本文編輯：王雨辰

R714.22

B

ISSN.2095-8242.2017.010.1874.02