上臂應用血管超聲配合改良塞丁格技術置入PICC最佳穿刺區域的研究

付小偉, 馬 靚

(江蘇省連云港市第一人民醫院 靜脈治療門診, 江蘇 連云港, 222000)

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上臂應用血管超聲配合改良塞丁格技術置入PICC最佳穿刺區域的研究

付小偉, 馬 靚

(江蘇省連云港市第一人民醫院 靜脈治療門診, 江蘇 連云港, 222000)

肘關節; 血管超聲; 改良塞丁格技術; PICC最佳穿刺區域

經外周插管的中心靜脈置管(PICC)現在普遍使用在需要長期輸液的患者中[1], 運用血管超聲(US)引導配合改良塞丁格技術(MST)置入PICC, 將穿刺點從肘關節下改為肘關節上大大降低了PICC術后并發癥。臨床測量的患者上臂長度從18～26 cm, 致使應用US配合MST技術置入PICC可穿刺的范圍選擇廣，因此，對于臨床操作如何快速選擇上臂最佳穿刺區域，減少留置期間最低并發癥是臨床亟待解決的問題。本研究采用不同定位以應用血管超聲配合改良塞丁格技術置入PICC留置期，探討護理效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2014年5月—2015年3月應用血管超聲配合改良塞丁格技術置入PICC的患者。需要長期(>4個月)輸液，輸入刺激性藥物如化療、需要壓力輸液等。進行術前溝通，患者本人能夠簽署知情同意書。納入患者: ① 體溫近5 d正常，血常規、血凝常規在參考值范圍內; ② 患者本人愿意參加本研究; ③ PICC置管及后期維護均在本院完成; ④ 超聲初步評估患者預置入的血管情況無異常。排除患者: 不愿意參加本研究及中途退出者。質量控制: 參與本次研究的PICC置管護士使用超聲導引結合改良塞丁格技術行上臂PICC置入已經統一流程，隨機分組的患者在相應區域穿刺均為一次穿刺成功，二次穿刺即剔除出組。維護護士都已經過本院輸液組培訓，獲得護理部PICC資格證，均已統一表格的書寫。

1.2 方法

在醫生置入PICC導管管醫囑后, 2人攜帶超聲儀及PICC相關用物至患者床邊行US引導配合MST置入PICC。首先，測量患者的上臂的內上髁至腋后線的長度，取中點上下3.5 cm作為中間區域，稱為B區，B區下線至內上髁為A區，B區上線至腋后線為C區。將需置管的患者隨機分為3組，分別從A、B、C區植入PICC。置管完畢，用10×12 cm貼膜固定導管后行全胸正位片，確定導管末端位置并記錄。第1個24 h后更換敷料，此后7 d換藥1次，包括更換貼膜和肝素帽，遇到貼膜潮濕、脫落及時更換。維護時檢查導管穿刺點有無紅腫、分泌物，并做好記錄?；颊邘Ч艹鲈汉蟾嬖V患者如何居家維護PICC導管，洗澡時可用保鮮膜包裹，防止進水等，定期來院維護，發現穿刺點出血、流液、紅腫、疼痛、不明原因體溫升高及時來院處理，記錄并發癥發生例數。治療結束或置管滿1年拔管，拔管后查看導管完整程度，穿刺點出血情況，按壓15 min后，無異常填寫拔管記錄單，交代穿刺點封閉24 h。

1.3 觀察內容

比較置管成功后, 3組患者帶管期間血栓、感染、靜脈炎的發生率，記錄置管后第1天至拔管期間并發癥發生例次。

1.3.1 血栓: 維護期間若患者臂圍較初始臂圍增加2 cm以上和拔管前2種情況下行超聲觀察導管血栓發生情況。記錄發生例次。

1.3.2 感染: 《靜脈治療護理實踐指南與實施細則》顯示，導管相關局部感染和導管相關性血流感染(CRBSI)，發生其一即記為感染。臨床表現為穿刺部位紅腫熱痛和(或)全身癥狀: 菌血癥、敗血癥。

1.3.3 靜脈炎: 采用美國INS標準，若發生1級以上即視為靜脈炎。0級: 沒有癥狀; 1級: 穿刺部位發紅，伴有或不伴有疼痛; 2級: 穿刺部位疼痛伴有發紅和/或水腫; 3級: 穿刺部位疼痛伴有發紅、條索狀物形成、可觸摸到條索狀的靜脈; 4級: 穿刺部位疼痛伴有發紅疼痛、條索狀物形成、可觸摸到條索狀的靜脈，其長度>1 in、膿液流出。

2 結 果

導管在留置期間血栓發生率, A區域24.4%, B區域1.0%, C區域6.3%, 各區域差異有統計學意義(P<0.05); 導管部位炎癥發生率, A區域23.3%, B區1.0%, C區域13.8%, 各區域差異有統計學意義(P<0.05); CRBSI發生率, A區域5.6%, B區域無發生, C區域15%, 各區域差異有統計學意義(P<0.05); 靜脈炎發生率, A區域21.1%, B區無發生, C區域7.5%, 3組比較有顯著差異(P<0.05)。見表1。

表1 3個區域PICC留置期間并發癥發生情況[n(%)]

3 討 論

Robert B[3]根據40例患者上臂長度21 cm(從內上髁至腋后線)左右，將上臂平均分為7 cm三等份，于內上髁7～14 cm行PICC植入后并發癥發生率為0, 而將該區域確定為最佳PICC穿刺點區域。中國由于人口眾多，上臂長度差異比較大，臨床測量的長度從18～26 cm, 并不適合于上述分區。本研究將穿刺點選擇在上臂長度中點上下3 cm長度范圍進行PICC穿刺及留置，證明上臂中間區域導管留置期間并發癥最低，舒適度較高，該種分區方法不僅有利于臨床護理人員快速定位穿刺點，更適合上臂長度差異巨大的患者群。

血栓形成要素包括，血管內皮損傷、血流狀態緩慢、血液呈高凝狀態。PICC植入時，應用穿刺針穿刺血管后，向血管內送入導絲，擴皮后向血管內送入擴張器可造成血管內皮損傷[4], PICC穿刺成功后，導管在血管內保留，致使靜脈管腔減小，減慢了靜脈血流，形成容易發生血栓的環境[7]。在B區發生的1例血栓為血管內徑為7 Fr, 臨床成人導管型號為4 Fr，所以建議臨床選擇12 Fr甚至更大的血管內徑，避免血栓發生。Vesely T[8]報道, PICC相關性深靜脈血栓發生率4%～5%, 無癥狀性血栓發生率難以在臨床中被發現，發生率為29%～72%。一旦PICC發生血栓后造成提前拔出導管，患者面臨再次置入PICC導管的痛苦，因此，臨床應重視PICC植入后血栓現象。在PICC導管留置在A區域內，在關節屈曲時，超聲下評估見關節壓迫局部血管夾閉，尤其是肘關節上3 cm以內。而穿刺點越高，關節活動對血管血流影響越小，但在C區域穿刺PICC時，肩關節活動仍會壓迫導管，這個結果提醒臨床上為減少血栓發生率，應盡量避免在肘關節5 cm以內穿刺，若在C區域穿刺血管，提倡遠離肩關節穿刺PICC[9]。

導管的相關性血流感染(CRBSI)的共同機制是微生物遷徙至導管與皮膚交界處進入血液。Dawson RB[10]的理論是, PICC置管部位皮膚的毛發及皮脂腺的增加降低了用來固定PICC的貼膜干燥程度、與皮膚的粘合強度，還容易增加細菌的定值[11]。C區域靠近腋窩，該部位腋毛及汗液較多，在該區固定后肝素帽更容易到腋窩位置，容易產生細菌滋生，這些原因造成C區域PICC導管留置期間感染率較高。血栓繼發感染也不容忽略, A區感染并發癥較高。提醒臨床為減少感染等并發癥，將穿刺區域定位B區。

靜脈炎的發生機制如血管內皮損傷、局部血管血流緩慢、管腔變窄[12], 表現為沿血管走向的紅腫熱痛。PICC穿刺穿刺針刺破血管壁、導絲送入血管摩擦內膜，置管前擴張器推進、帶管期間關節運動致使導管進出血管內都可以造成血管內皮損傷[13]。臨床在成人導管4 Fr, 建議選擇12 Fr甚至更大的血管內徑，從而避免靜脈炎。在超聲下見上臂血管隨著走行，血管內徑在A區域最小, C區域管徑最大, B區域和C區域管徑相差無多，但是, C區域血管深度較B區域深，穿刺入血管需經歷的皮下深度較深，導致局部創傷較大，同時肩關節的活動也會一定程度擠壓導管及血管，造成局部血管血流瘀滯造成靜脈炎，提醒臨床護理人員，為避免導管置入后發生靜脈炎，將穿刺點選擇在B區域[14]。

肘關節屈曲時組織和肌肉壓迫皮下組織，血管內導管受到擠壓損傷血管內皮，在導管置入后的1周內，這種壓迫現象造成穿刺點出血較多，同時該區域PICC導管固定后容易打折，造成帶管舒適度較低。C區域靠近肩關節，當關節活動時，也在壓迫導管周圍皮下組織，同時該部位汗液及毛發較多，貼膜固定不牢固，或者貼膜下干燥程度較差，在B區域穿刺的導管，固定區域平滑，關節活動不影響局部皮膚情況，同時該部位毛發、汗液較少，提醒臨床，為提高帶管舒適度、減少穿刺點出血將導管置入在B區域，不建議置入在A區。

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2016-11-15

馬靚

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A

1672-2353(2017)08-189-02

10.7619/jcmp.201708059