全身麻醉與局部麻醉在經導管主動脈瓣置換術中的安全性對比

方 廣，張翠紅，吳 毅

經導管主動脈瓣置換術 （transcatheter aortic valve replacement，TAVR）目前是主動脈瓣狹窄的標準療法，它顛覆了傳統的主動脈瓣置換方法和途徑，大大降低了手術創傷和風險，對高齡高?；颊呔哂芯薮蟮膬瀯荩?，2］。其中大部分 TAVR 是經股動脈路徑進行的。隨著日益增長的臨床經驗和先進的技術的發展，TAVR手術既可以在局部麻醉（local anesthesia，LA）狀態下進行，又可以在全身麻醉（general anesthesia，GA）狀態下進行，由于 LA 操作較GA方便，因此受到部分醫師的青睞［3］。然而，使用LA被報道具有瓣周反流和增加永久起搏器植入的風險［4，5］。因此，該文將主要觀察兩種麻醉方式下患者30 d病死率，瓣膜旁反流情況，重癥監護時間，中風等并發癥，以及3年存活率，對比LA與GA在TAVR術中的安全性，為將來選擇麻醉方式提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經倫理委員會批準，選取2012年5月—2013年7月在筆者所在醫院住院的嚴重主動脈瓣膜狹窄（定義為主動脈區＜1 cm2，最大主動脈速度＞4m/s，或者平均壓力梯度＞40 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）需進行TAVR手術患者98例，其中男68例，女30例；平均年齡（66.5±2.0）歲。排除心理障礙不能配合者，隨機分成LA組與GA組，分別實施全身麻醉與局部麻醉，其中LA組男35例，女14例；平均年齡（67±1.9）歲；GA 組男 33 例，女 16 例；平均年齡（66±2.0）歲。

1.2 麻醉方法 在正確的麻醉評估后，配置除顫電極板以備除顫使用，橈動脈置管測動力壓，全身麻醉給予氣管插管/喉罩，局部麻醉給予氧氣面罩/喉罩；進行呼吸監測，通常在患者清醒狀態下放置Swan－Ganz導管，配置麻醉藥物/麻醉泵及麻醉機；準備肝素和血管活性藥物等。全身麻醉采取丙泊酚插管麻醉，局部麻醉采用丙泊酚TCI靶控輸注。

1.3 數據收集 手術結束后，觀察并記錄患者的30 d病死率，瓣膜旁反流情況，重癥監護時間，以及中風，心源性休克，心臟壓塞，大血管損傷，感染和急性腎損傷等并發癥發生率，以及3年存活率，結合短期及長期效果，綜合對比LA與GA在TAVR手術中的安全性。

1.4 統計學分析 所有數據分析均采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s），計量資料的對比采用t檢驗，計數資料的對比采用卡方檢驗，生存率的對比采用對數秩和檢驗（logrank test）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 兩組患者在年齡、性別及主動脈瓣膜狹窄情況對比，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者具有可比性。兩組患者一般資料（年齡，性別及主動脈瓣膜狹窄情況）見表1。

表1 兩組患者一般資料對比（±s）

表1 兩組患者一般資料對比（±s）

組別 LA（n=49）GA（n=49） 檢驗類型 P值年齡（歲） 67±1.9 66±2.0 t=2.132 0.232性別（男/女） 35/14 33/16 χ2=0.202 0.276主動脈區（cm2）（最大主動脈速度＞4m/s） 0.8±0.09 0.8±0.05 t=0.529 0.713

2.2 短期效果 從30 d病死率結果可以看出，LA組與 GA 組病死率類似（4.08%vs 6.12%，P＞0.05）。與GA相比，LA組沒有增加不良反應發生的風險，特別是在中風，心源性休克，心臟壓塞，大血管損傷，感染和急性腎損傷這幾個指標而言，差異無統計學意義。而且，兩種麻醉方法具有相似的輕度瓣膜旁回流的風險（LA 48.9%，GA 57%，P＞0.05）。 然而，LA組中出現1例嚴重的瓣膜旁回流。平均重癥監護病房觀察時間結果顯示，LA組為 （2.9±1.1）d，GA 組為（3.5±1.4）d，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 LA與GA早期結果對比

2.3 長期效果 存活率采用Log-rank生存分析對數據進行對數秩檢驗，3年存活率結果顯示，LA組為 79.5%（39/49），GA 組為 81.6%（40/49），差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

在主動脈瓣狹窄置換術中，麻醉總的目標是盡力保持患者循環平衡以降低其肺動脈壓力，使患者有較好預后。研究表明，隨著成熟的臨床技術，先進的導管技術，目前TAVR手術中麻醉方法的選擇更傾向于將GA轉向為LA，這個轉變被認為是微創TAVR手術重要的一步。與GA相比，LA具有更短的手術時間，相同長度的ICU監護，開銷更小的優勢［6，7］。

研究表明，TAVR會引起中風，心血管疾病，瓣周漏以及心臟起搏器植入等風險［1］，因此該文選擇了30 d病死率以及上述并發癥作為對比兩種麻醉方法的短期指標。從結果可知，兩種麻醉術都會引起輕度的心臟瓣膜旁反流，且比率幾乎一致。然而，在LA組中，筆者觀察到1例嚴重的瓣膜旁的反流，引起該現象的原因可能是由于植入過程中，瓣膜卷曲或者是植入后不均勻擴張所致，其具體原因有待于進一步的分析。

手術過程中引起血流動力學變化的因素需要得到我們的重視，因為會引起嚴重的不良反應，同時，也有報道指出全身麻醉比局部麻醉更容易引起血液動力學的改變。此外，筆者也分析對比了在兩種不同麻醉方法下，經股的TAVR可能引起的并發癥的發生率，結果顯示，中風、心源性休克、心臟壓塞、大血管損傷、感染和急性腎損傷等這幾個并發癥的發生率，說明相對于GA來說，LA并不會引起更嚴重的并發癥發生。3年存活率是評價兩種麻醉方法長期安全性的指標，結果提示，兩種麻醉方法3年存活率相當接近，上述結果說明了LA可能可以成為TAVR手術中麻醉方法的選擇。

從手術風險，經濟等問題上考慮，從GA轉向LA意義重大［8］。然而，已經有研究報道，使用LA方法，會引起嚴重的瓣膜旁反流情況以及增加永久心臟起搏器植入的風險［5］，因此，LA能否成為TAVR中的首選需要更多的調查以及更多數據的支持。筆者認為，目前麻醉方法的選擇應該根據患者及醫師的具體要求進行選擇，在保證患者手術安全的前提下提供對患者較為舒適的方法。

參考文獻

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［5］ Oguri A，Yamamoto M，Mouillet G，et al.Clinical outcomes and safety of transfemoral aortic valve implantation under general versus local anesthesia：subanalysis of the French Aortic National Core Valve and Edwards 2 registry［J］.Circ Cardiovasc Interv，2014，7（6）：602－610.

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［8］ Rex S.Anesthesia for transcatheter aortic valve implantation：an update［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2013，26（5）：456－466.