無創輔助呼吸在ICU機械通氣撤機困難患者中的應用

黃小甜

機械通氣是救治各種危重病呼吸衰竭的最有效方法，且機械通氣會隨患者的病情變化而變化，經過研究分析，成功的撤機能讓患者降低病死率、減少費用及縮短住院時間，而失敗撤機重新通氣，會讓患者面臨病死率高、住院時間長以及預后較差的現象［1，2］。無創輔助呼吸已成為機械通氣撤機策略的重要組成部分，該研究探討無創輔助呼吸在ICU機械通氣患者撤機困難中的應用，現將有關資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年10月間ICU機械通氣撤機困難患者60例作為研究對象，隨機分為兩組，每組30例。對照組30例，男20例，女 10 例；年齡 27～91 歲，平均（67±14.6）歲；上機時間 3～80 d，平均（18.5±2.2） d；其中顱腦損傷 10例，腦出血8例，呼吸衰竭6例，心肺復蘇術后2例，胸腹聯合傷2例，重癥肌無力1例，高位截癱1例。觀察組30例中男21例，女9例；年齡25～89歲，平均（65.5±12.9）歲；上機時間 5～75 d，平均上機（19.2±3.0）d；其中顱腦損傷 9 例，腦出血 7 例，呼吸衰竭5例，心肺復蘇術后3例，胸腹聯合傷2例，重癥肌無力2例，高位截癱2例。兩組患者性別、年齡、上機時間等一般資料比較無統計學差異 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組30例撤機困難患者予以吸氧、抗感染、止咳祛痰、解痙平喘以及使用激素等常規治療，觀察組30例撤機困難患者在對照組基礎上行無創通氣治療，患者經鼻（面）罩雙水平氣道正壓BiPAP Synchrony型呼吸機進行輔助通氣。上機前向患者做好解釋工作，消除恐懼心理，使其自然放松，選擇合適的硅膠鼻（面）罩，無創正壓通氣模式為同步/時間控制（S/T），備用頻率 10～12 次/min；吸氧流量 5～10 L/min。吸氣相正壓（IPAP）初設為 6～7 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），最大加到 20 cmH2O；呼氣相壓力（EPAP）初設為 3～5 cmH2O，最大加到15 cmH2O。在整個無創通氣治療中根據生命體征及動脈血氣分析進行通氣，時間3～6 h/次，2～3次/d，病情好轉后逐漸下調參數，間斷延長待機時間，并改為鼻導管吸氧［3］。

1.3 機械通氣的指征［4］（1）有呼吸困難癥狀及肺不張體征；（2）X光胸片或CT證實為嚴重肺不張；（3）不能維持有效通氣氧合；心率、呼吸或血壓變化＞基值的20%；（4）中、重度呼吸酸中毒等。

1.4 撤機困難的指標［5］（1）撤機后6 d內出現呼吸窘迫，呼吸頻率＞30～35次/min，心率＞120次/min或增加20次/min，收縮壓或舒張壓改變＞20%。（2）動脈血氣顯示 pH＜7.2，SaO2＜90%，PaO2＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaCO2＞55 mmHg 或患者出現意識改變。

1.5 觀察指標 觀察兩組患者治療前后呼吸、心率、pH、PaO2、PaCO2等血氣指標變化情況，并對兩組患者機械通氣時間、再次插管率、插管時間、VAP發病率、住院費用、病死率等主要觀測指標進行分析。

1.6 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料以例數（%）表示，兩組間比較采用配對t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血氣指標變化比較 對照組患者治療后PaO2明顯高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），而呼吸、心率、pH、PaCO2等血氣指標變化與治療前比較無統計學差異（P＞0.05）；觀察組患者治療后呼吸頻率、PaO2、PaCO2等血氣指標變化與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后呼吸頻率、PaO2、PaCO2等血氣指標變化與對照組治療后比較差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表 1。

2.2 兩組患者主要觀測指標比較 觀察組患者再次插管率、插管時間、VAP發病率、病死率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而機械通氣時間與對照組比較無統計學差異（P＞0.05）；觀察組患者住院費用明顯高于對照組，且差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表1 兩組患者治療前后血氣指標變化比較

表2 兩組患者主要觀測指標比較

3 討論

隨著重癥醫學的發展，機械通氣（mechanical ventilation，MV）早已成為救治危重病患者的一種常規措施，對于大多數MV患者，當原發病好轉或治愈，呼吸功能改善則可以順利撤離呼吸機，但部分患者不能順利脫離呼吸機而困難撤機［6］。導致困難撤機的原因主要有呼吸中樞驅動力不足、呼吸系統做功增加、呼吸泵衰竭和左心衰竭等。此類患者原發疾病大多難以痊愈，有較高并發癥發生的風險和較高的病死率，而且常常需要氣管切開而增加了氣道管理的難度［7，8］。

無創正壓通氣在臨床上廣泛應用，在各種原因導致的呼吸衰竭中的研究表明，可以明顯減少需要氣管插管建立人工氣道進行有創機械通氣患者的數量，進而減少有創機械通氣相關的并發癥，降低并發癥導致的病死率［9，10］。 機械通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，是最佳的臨床進行有創－無創通氣轉換的決策點，從而既能讓患者得到充分的機械通氣支持，又能減少人工氣道相關并發癥，使患者得到最大的收益［11，12］。該研究結果提示無創輔助呼吸對ICU機械通氣撤機困難患者有明顯作用，且安全、有效，可以協助盡快撤機，降低病死率。

參考文獻

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